體外衝擊波碎石(ESWL)。 治療輸尿管中段結石因骨盆影響定位而療效欠佳, 對於輸尿管下段結石的女性患者, 有損傷子宮、附件、輸卵管的可能。輸尿管上段結石相對定位容易和準確, 進行ESWL 治療相對於中、下段結石效果更好。對於不能通過保守治療排出的輸尿管上段結石, ESWL 仍然是首選。但是對於嵌頓性結石、結石以下尿路存在狹窄或扭曲、併發同側腎結石及嚴重腎功能不全,ESWL 的療效不夠理想。顯然, ESWL 治療輸尿管上段結石的療效受較多因素影響, 包括結石體積大小、結石停留時間、結石是否嵌頓、遠端輸尿管是否梗阻、同側腎功能的情況、腸腔清潔程度以及患者胖瘦等, 導致ESWL 治療輸尿管結石有一定侷限性,只有選擇合適的病例, 才能確保治療效果。
輸尿管鏡碎石(URL)。輸尿管硬鏡能夠到達輸尿管上段, 在直視下將結石擊碎, 但由於輸尿管上段結石梗阻, 其近端輸尿管常常擴張, 在擊打結石或水流衝擊下結石容易反流入腎臟, 這是URL 治療輸尿管上段結石療效相對較差的主要原因。逆行腔內治療輸尿管結石, 其上段結石同中下段結石相比, 結石清除率是最低的。配合ESWL 治療可明顯提高療效。
經皮腎鏡碎石取石(PCN、MPCNL)。治療輸尿管上段結石時, 將Peel- away塑料鞘推入輸尿管上段固定結石, 再進行碎石和取石, 避免結石流入腎臟, 大大提高了結石的清除率,而且大多Ⅰ期完成取石。採用MPCNL 治療輸尿管上段結石其結石清除率達100％, 明顯優於URL 組。
輸尿管上段結石採用ESWL、URL 和MPCNL治療, 各有優缺點。筆者體會: ESWL 侵襲小, 治療費用低, 可在門診進行治療, 但有一定的侷限性, 應對結石的複雜性有充分認識, 合理選擇病例。理論上輸尿管上段結石均可行URL 治療, 但在實際操作中發現: 輸尿管鏡與輸尿管上段結石成角較大, 操作不便, 碎石難以一次性取出, 術後排石時間較長; 結石較大時手術時間較長, 反覆夾石易致輸尿管口、腔道損傷。黏膜損傷; 結石容易反流至腎臟, 治療效果較差。與ESWL 相比, URL 對解除輸尿管急性梗阻、輸尿管上段陰性結石及肥胖患者ESWL 無法定位的結石則有明顯優勢, 而且能同時處理輸尿管息肉、狹窄等。根據筆者的經驗, 輸尿管上段相對較低、較小的結石, 容易直接鉗出或擊碎後鉗出以清除結石, 較大的結石應以擊碎結石為主要目的, 避免反覆鉗石進出輸尿管致黏膜損傷; 對反流入腎臟的結石, 可聯合ESWL 治療提高療效; 輸尿管嚴重扭曲、成角較大時易引起輸尿管穿孔, 應根據實際情況及時終止手術,改用其他方法, 如MPCNL。MPCNL 效果好, 但術中需皮腎造瘻, 仍有一定的創傷, 住院費用也要高一些, 對無腎積水的輸尿管上段結石手術風險較大。
因此, 3 種方法治療輸尿管上段結石不能互相取代,應根據結石的具體情況加以選擇, 可聯合2 種或以上方法進行治療。.
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