子宮肉瘤(sarcoma of uterus)是一組起源於子宮平滑肌組織、子宮間質、子宮內組織或子宮外組織的惡性腫瘤。
子宮肉瘤是一種少見的女性生殖器官惡性腫瘤，佔子宮惡性腫瘤的2％-4％，佔生殖道惡性腫瘤的1％。惡性程度很高，多見於絕經前後的婦女。這種腫瘤來源於中胚層，可來自子宮的肌肉、結締組織、血管、內膜基質或肌瘤。組織學起源多是子宮肌層，亦可是肌層內結締組織或子宮內膜的結締組織。發病率大約在20％-40％左右，多見於30-50歲的婦女，肉瘤可見於子宮各個部位，宮體部遠較宮頸部常見約為15：1。子宮肉瘤佔子宮惡性腫瘤的2-5％，好發年齡為50歲左右，而宮頸葡萄狀肉瘤多見於幼女。因早期無特異症狀，故術前診斷率僅30-39％。。
臨床分期
子宮肉瘤一般按國際抗癌協會(UICC-AJCCS)子宮肉瘤的分期標準進行臨床分期，近年來也有人主張子
子宮肉瘤
宮內膜間質肉瘤和惡性苗勒管混合瘤參照1988年FIGO子宮內膜癌的手術病理分期標準分期。
UICC-AJCCS分期標準子宮肉瘤的臨床分期：
Ⅰ期：癌腫侷限於宮體
Ⅱ期：癌腫已累及宮頸管
Ⅲ期：癌腫已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍限於盆腔
Ⅳ期：癌腫超出盆腔範圍，侵犯上腹腔或已有遠處轉移
子宮肉瘤轉移 ：子宮肉瘤的轉移途徑主要有三種：
1、血行播散是主要轉移途徑，通過血液迴圈轉移到肝臟、肺臟等全身各處。
2、肉瘤直接浸潤，可直接侵及子宮肌層，甚至到達子宮的漿膜層，引起腹腔內播散和腹水。
3、淋巴結轉移，在早期階段較少見，晚期多見，惡性程度高者多見。
病因
子宮肉瘤臨床發病率低，發病原因尚不明確。有人從組織發生學上認為與胚胎細胞殘留和間質細胞化生有關，但還沒有明確的證據可以證明此推斷。
主要臨床表現
(1)陰道不規則出血，量多。腫瘤如壞死或形成潰瘍，可排膿血樣或米湯樣臭液。陰道分泌物增多;可為漿液性、血性或白色，合併有感染時可為膿性、惡臭;絕經後陰道流血或月經異常。佔65.5％-78.2％
(2)腹部腫塊，有時自己可以摸到，特別有子宮肌瘤者可迅速增大。若肉瘤向陰道內生長、常感陰道內有塊物突出。
(3)腫瘤壓迫可引起排尿障礙，並可有腰腹疼痛。
(4)檢查可發現子宮明顯增大，質軟，有時盆腔有浸潤塊。如為葡萄狀肉瘤，可突出於子宮頸口或陰道內，脆而軟。
(5)腹痛：亦是較常見的症狀。由於肌瘤迅速生長令患者腹部脹痛或隱痛。
(6)若腫瘤較大，可壓迫膀胱或直腸出現刺激症狀，壓迫靜脈可出現下肢浮腫;晚期患者可有消瘦、貧血、發熱、全身衰竭、盆腔包塊浸潤盆壁。
本病有時易和子宮肌瘤相混，也有的誤診為子宮內膜癌。輔助診斷如B超、CT、動脈或淋巴造影等，可協助診斷。
病理改變
子宮平滑肌肉瘤
子宮平滑肌肉瘤在中國是最常見的子宮肉瘤 ，約佔為子宮平滑肌瘤的0.64％，佔子宮肉瘤的45％左右。主要來自子宮肌層或子宮血管壁平滑肌纖維，易發生盆腔血管、淋巴結或肺轉移。肉眼見肉瘤呈瀰漫性生長，與子宮肌層無明顯界限。若為肌瘤肉瘤變則從中心開始向周圍擴散。剖面失去漩渦狀結構，常呈均勻一片或魚肉狀。色灰黃或黃白相間，半數以上見出血壞死。鏡下見平滑肌細胞增生，細胞大小不一，
子宮肉瘤
排列紊亂，核異型性，染色質多、深染且分佈不均，核仁明顯有多核鉅細胞。關於如何診斷為子宮肉瘤的標準仍然存在著許多爭論，中國基本採用核分裂相≥5/10HPF.另外，子宮平滑肌肉瘤還可以分為以下幾個亞型：
(1)上皮樣平滑肌腫瘤或平滑肌母細胞瘤或透明細胞平滑肌腫瘤：這種腫瘤核分裂相較少，一般<3/10HPF， 可以浸犯周圍肌層，但是，很少浸犯血管，部分為良性，多數為潛在惡性或惡性。
(2)粘液樣平滑肌肉瘤：這種腫瘤缺乏一般的平滑肌肉瘤的形態，鏡下形態為良性，細胞少，間質明顯的粘液樣變，核分裂相較少，一般為0-2/10HPFs，但是，臨床上幾乎都是惡性，診斷惡性的依據是腫瘤的浸潤型生長。
子宮內膜間質肉瘤
(一)低度惡性的子宮內膜間質肉瘤：又稱淋巴管內間質異位或子宮內膜間質異位症。少見。有宮旁組織轉移傾向，較少發生淋巴、肺轉移。肉眼見子宮球狀增大，有多發性顆粒樣、小團狀突起，質如橡皮有彈性，用鑷夾起後能回縮，好像拉橡皮筋感覺。剖面見子宮內膜層有息肉狀腫塊，黃色，表面光滑，切面均勻，無漩渦狀排列。鏡下見子宮內膜間質細胞侵入肌層肌束間，細胞漿少、細胞異型少，核分裂相少，通常少於3/10HPFs.
(二)高度惡性的子宮內膜間質肉瘤：少見，惡性程度高。肉眼見腫瘤向腔內突起呈息肉狀，質軟，切面灰黃色，魚肉狀，區域性有出血壞死，向肌層浸潤。鏡下見內膜間質細胞高度增生，腺體減少、消失。瘤細胞緻密，圓形或紡錘狀，核分裂相多，通常超過10/10HPFs，平均25/10HPFs，最多可達78/10HPFs.
(三)子宮惡性中胚葉混合瘤不少見。腫瘤含肉瘤和癌兩種成分，又稱癌肉瘤。肉眼見腫瘤從子宮內膜長出，向宮腔突出呈息肉狀，多發性或分葉狀，底部較寬或形成蒂狀。晚期浸潤周圍組織。腫瘤質軟，表面光滑，切面見小囊腔，內充滿粘液，呈灰白或灰黃色。鏡下見癌和肉瘤兩種成分，並可見過渡形態。
子宮肉瘤治療說明
一、手術治療：多數專家贊成行全子宮切除術。但因子宮肉瘤可有宮旁直接蔓延及血管內瘤栓，故應儘可能作較廣泛的子宮切除術，而不一定摘除盆底淋巴結。但Belgred(1975年)主張手術同時應取腹膜後盆部及主動脈旁淋巴結活檢，以瞭解有無淋巴結轉移。如為宮頸肉瘤或宮體肉瘤已侵及宮頸，應作廣泛性子宮切除術，同時摘除盆底淋巴結。對子宮內膜基質肉瘤，有主張術前先行宮腔鐳療，再作全子宮切除術。低度惡性子宮肉瘤(如某些平滑肌肉瘤、內淋巴基質肌病等)，具有孤立性區域性擴散與中心性盆腔復發的傾向，應行廣泛性子宮切除加雙側附件切除術，此種手術處理的好處雖尚未定論，但從理論上，區域性復發是可由較廣泛地切除原發腫瘤而得以減少的。低度惡性肉瘤的淋巴結轉移較為少見，故僅在術中發現有增大之淋巴結或疑有淋巴結轉移時，方行淋巴結摘除術。低度惡性子宮肉瘤的盆腔復發灶只要可能，往往能成功地反覆手術切除而提高患者的存活率。部分或全盆腔臟器切除術(pelvic exenteration)偶爾可用於轉移至膀胱或/及直腸者。對年輕婦女腫瘤侷限、無浸潤現象者，可考慮保留正常卵巢，其預後與切除者無明顯區別。但對子宮基質肉瘤患者不宜保留卵巢，因其子宮外轉移的機會較多。對高度惡性的子宮肉瘤(某些平滑肌肉瘤、內膜基質肉瘤及所有混合性中胚層肉瘤)，由於其具有早期淋巴、區域性以及血源性轉移之特點，故廣泛性手術已被放棄，僅行全子宮及雙側附件切除術，而在術前或術後附加放射治療。但對平滑肌肉瘤附加放療問題仍有爭論，以其不僅不能改善患者的生存率，反致影響以後的化療。一般在完成手術或手術加放療後，所有患者應考慮附加化療。經過詳細的有關檢查，明確為僅有一側肺孤立轉移瘤，可行手術切除，大約有25％的5年生存率。
二、放射治療：由於子宮肉瘤對放射線敏感性較低，文獻報道，單獨應用放療很少有5年生存者。放療對子宮內膜基質肉瘤及子宮混合性中胚層肉瘤的療效比平滑肌肉瘤為佳。Gilbert認為，子宮內膜基質肉瘤術前、後應輔以放療。不少專家認為術後輔以放療比單行手術好。Badib報告各種子宮肉瘤(臨床Ⅰ期)病人的手術合併放療和單行手術治療比較，5年存活率由57％提高為74％。對轉移或復發的晚期肉瘤患者，一般主張用60鑽或深度X線作為姑息治療，以延長生命。
三、化療 許多細胞毒性抗癌藥對子宮肉瘤的轉移與復發有一定療效。環磷醯胺、瘤可寧、阿黴素等單獨應用和VAC(長春新礆放線菌素D-環磷醯胺)聯合化療的效應率(response rate)為25～35％(與癌細胞型別有關)。有些複發性基質肉瘤對孕酮治療有效應。聯合用手術、60鑽放療及口服大劑量18-甲基炔諾酮，在一些幼女生殖道胚胎性橫紋肌肉瘤病例，也取得較好的效果。
子宮肉瘤預防說明
對於盆腔的良性病變，應避免不加選擇地採用放射治療，過多接觸放射線，有可能導致肉瘤的發生，不宜忽視。另外，由於肉瘤的早期發現與診斷較為困難，故對絕經期前後的婦女，最好每半年作一次盆腔檢查及其他輔助檢查。任何年齡的婦女，如有陰道異常分泌物或下腹不適，宜及時診查。
子宮肉瘤
影響預後的因素有：
(1)臨床分期;
(2)病理型別;
(3)組織學分級;
(4)年齡：絕經後發病者較差，反之較好;
(5)子宮肌瘤肉瘤變者預後較好;
(6)治療方式：若手術能將腫瘤較徹底清除，術後輔以放療和化療，可提高五年存活率。若晚期不能手術切除者，儘管採用放療和化療多於1年內死亡。
預防：對於盆腔的良性病變，應避免不加選擇地採用放射治療，過多接觸放射線，有可能導致肉瘤的發生，不宜忽視。另外，由於肉瘤的早期發現與診斷較為困難，故對絕經期前後的婦女，最好每半年作一次盆腔檢查及其他輔助檢查。任何年齡的婦女，如有陰道異常分泌物或下腹不適，宜及時診查。
子宮肉瘤與節育環
子宮肉瘤如果可以上環，那麼環會刺激子宮肉瘤，引發子宮肉瘤長得更快，極少數的子宮肉瘤可能還會惡變成子宮癌。因此，子宮肉瘤最好是採用避孕套的方式進行避孕。通常生殖道炎症、生殖器官腫瘤、月經頻發、月經經量過多、嚴重全身性疾病、宮頸口過鬆、重度裂傷或嚴重子宮脫垂、畸形子宮等都不建議上環。
子宮肉瘤的診斷依據
1、子宮肉瘤無特異的症狀和體徵，臨床表現與其他生殖道腫瘤有許多類似之處，且發病率低，易被忽視，欲提高術前診斷率，必須予以重視;
2、絕經期前後或幼女不規則陰道流血伴子宮增大者;
3、子宮肌瘤迅速增大，尤其是絕經後子宮肌瘤患者，應考慮有肉瘤變的可能;
4、既往曾接受過放射治療的患者，子宮突然增大，伴異常陰道流血;
5、宮頸贅生物、診刮，或子宮切除標本經病理證實，(但診刮陰性者不能排除)。
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