一、經典經皮腎鏡術手術方法
1、經皮腎進路
（1） 病人位置：逆行插管後俯臥位。患側墊高25度。
（2） 穿剌點的選擇：最常用位置為：12肋下腑後線上。
（3）經逆行導管注射造影劑或空氣
（4） 將C臂X光，先90度定位，然後移動25-30度至使穿剌針頂與射線重疊。
（5） 穿剌針進入腎收集系統，將針芯取出，見尿液流出，然後放入金屬導絲於腎內，並用筋膜擴張器先擴到F9，再放入F9眼鏡蛇樣導管，在X光透視下，將導絲儘量匯入輸尿管內。
（6）經導絲放入F8導管，並在此管上用帶有鞘的AMPLAZ擴張管F10擴張，留下鞘後再置入另一根導絲(安全導絲)，將此導絲用針線固定於面板上。
2、經皮腎造瘻道擴張
在F8導管上，用AMPLAZ擴張管進行一系列擴張至帶鞘的F24-F30。(X光監視下)，留下鞘。
3、經AMPLAZ鞘，放入腎鏡或輸尿管鏡。
二、經皮腎微造瘻輸尿管鏡術手術方法
1、經皮腎進路
（1）病人位置：俯臥位。患側墊高25度。
（2）穿剌點的選擇：最常用位置為：12肋下腑後線上。
（3）將C臂X光，90度定位，用一金屬物確定穿剌的結石腎盞位置，穿剌針在12肋下腑後線上側入(約30度)腎收集系統，將針芯取出，見尿液流出，然後用注射器注入稀薄造影劑，放入金屬導絲於腎內，最好使導絲能進入輸尿管，如困難則儘量置入腎盞內。
2、經皮腎造瘻道擴張：沿金屬導絲用筋膜擴張器進行系列擴張，至F14-16。並留下外鞘。
3、經F14-16鞘，置入輸尿管鏡進行觀察或治療。
三、經皮腎鏡術的應用
經皮腎鏡術是腔內泌尿外科手術中的一個重要組成部分,在治療上尿路結石方面,與輸尿管鏡術及體外衝擊波碎石術共同成為主要的現代治療方法,已徹底改變了傳統開放手術的外科治療方式,近年來隨著臨床實踐和經驗的積累、技術及器械的改進，其操作方法和治療範圍有很大發展。
經皮腎鏡術的歷史可追朔到40年代，Papel和Brow最早利用腔內鏡從手術腎造口取出殘留結石，1955年Goodwin提示經皮腎穿刺造口的方法，開始了經皮腎鏡技術的新紀元。1973年之後，法、美、日等發達國家不斷生產和改進各種硬性和可曲性腎鏡，促進了這一技術發展，1976年Ferstrom報告了其經皮腎鏡取石的經驗。1982年後，我國北京、廣州、南京等地相繼開展該項手術，經過10多年的臨床實踐，積累了數千例的手術經驗。我們醫院通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外衝擊波碎石等綜合處理方法，90％以上的腎結石、95％以上的輸尿管結石可以免除開刀。並且在臨床實踐中改良了經皮腎造瘻的方法，創新了經皮腎穿刺微造瘻術和經皮腎微造瘻輸尿管鏡取石技術，引入了氣壓彈道碎石機和鐳射碎石機、輸尿管內切鏡和各種擴張導管等裝置，使治療的成功率不斷增加，合併症減少，治療範圍不斷擴大。如一些開放手術後、ESWL後的殘留結石、腎盂輸尿管連線部狹窄或閉鎖和腎積水、上尿路手術後尿漏等複雜情況，可以通過腔內技術處理，使腔內泌尿外科專業得到迅速發展。
經皮腎穿刺造瘻術是腔內泌尿外科基本技術之一，是實現經皮腎鏡術的基礎。安全、確切的造瘻不但為進一步的檢查和治療作準備，同時就其造瘻本身也是一種很好的治療手段，它可以有效地解決各種梗阻因素引起的腎積水、腎感染甚至膿腎的引流，有助於梗阻積水腎的功能恢復。隨著經驗的積累的操作的熟練，經皮腎造瘻術逐漸代替了開放性造瘻術。
由於經皮腎造瘻及經皮腎鏡術有一定的侵入性，以往的操作較繁瑣，擴張通道較大且易損傷出血，影響了該項技術的推廣應用。我們積累10餘年1000餘例經皮腎鏡術的經驗，提出了經皮腎微造瘻術和經皮腎微造瘻輸尿管鏡取石術(微創經皮腎取石術)。特點是創傷小、定位準、操作簡單、術中出血少、病人恢復快，易於推廣。
(一)經皮腎穿刺微造瘻術
1、腎穿刺造瘻器械
（1） 穿刺針：美國TLA/腎穿刺針，三稜形尖的針芯，18號金屬針鞘，可插入0.035-0.038英寸導絲。或德國腎穿刺針(三套針)，為18號金屬針鞘，針芯為一細長帶有更細針芯的小針，可減少穿刺的損傷程度。
（2） 金屬導絲：0.035英寸或0.038英寸徑，超過120cm長J形頭軟尖金屬導絲。
（3） 擴張器：有金屬、高分子材料製成，拉桿天線狀、管狀和氣囊導管等多種。現多用塑料管狀擴張器，以筋膜擴張器較為實用,由不透X線之Polyurethane製成，從F6-F18，以F2遞增，從F12起配有一Peel-away塑料薄鞘。
（4） 造瘻管 主張用軟硬適中，壁薄透明的PVC導管，常用F10-14，為國產化已消毒的一次性產品。國外有全套連穿刺針、擴張管及造瘻引流袋的產品，為一次性使用，價格較貴。
2、手術適應證
（1）各種梗阻性或不明原因的腎積水。
（2）手術後上尿路梗阻、狹窄、閉鎖、感染或膿腎。
（3）ESWL術後石街或腎內殘留結石。
（4）多發性腎結石、鑄型或鹿角形結石，尤其是經開放手術後複發性結石。
3、 手術禁忌證：
除全身性出血性疾病外，其餘無明顯絕對禁忌。高血壓、糖尿病、全身性感染應先予以糾正，嚴重慢性腎功能不全者應注意出血傾向。
2、麻醉與體位
（1）通常在局麻下進行，面板及腎包膜作浸潤麻醉，B超或X線定位，如腎積水明顯，可不用定位，也能進行。
（2）平臥位，腎區腹部下墊一小枕使腰背成一平面，屏棄患側墊高30°垂直穿刺方法，使病人感覺較舒適，X線可作垂直透視便於選擇性定位穿刺。醫生可稍離開X光機進行操作，減少接受射線劑量。
3、手術步驟
（1）從12肋下腋後線面板作進針點，按實際情況可作適當變化，通常穿刺方向為向病人內前上方斜進針，與水平成30°-60°。與身體縱軸成50°-80°。
（2）穿中腎包膜時可見針尾隨呼吸擺動，較大積水腎穿入收集系統時有明顯突破感，無積水腎或開放手術後腎此感覺不明顯。當穿入腎收集系統後拔出針芯，有尿液滴出則可確定，注入稀釋至36％的泛影葡胺，X線透視下明確穿刺部位及腎收集系統情況，如穿刺點在非計劃的腎盞者，可以重新穿刺，向所需要的腎盞入針，初學者可以先作逆行插管造影協助定位穿刺。
（3）通過造瘻針金屬鞘引入0.035或0.038英寸金屬導絲，最好能插至輸尿管腔內，若在腎內盤曲，應超過5cm，退出針鞘後，以小尖刀沿導絲刺開面板及筋膜，如有手術後疤痕應向深部疤痕處切割。
（4）筋膜擴張器套在導絲上，向腎作通道擴張，由同一手術者操作，一手將導絲稍向後拉直，另一手旋轉擴張器並向前推進。由F6-14逐漸增大，每次推動深度保持相等，避免折曲金屬導絲或推動過深穿破腎盂，其過程間歇X線透視觀察。最後F12或F14擴張管連同相應Peel-away薄鞘一起推入腎盂。
（5）退出擴張管，將相應大小PVC管沿導絲從薄鞘內插入腎收集系統內，X線透視下了解置管位置。
（6）取4號絲線在造瘻管兩旁分別穿過面板打結，並作纏繞打結固定造瘻管，引出端連線集尿袋。
（二）經皮腎微造瘻輸尿管鏡取石術
隨著體外衝擊波碎石術的廣泛開展，經皮腎鏡單獨作為取石已在為減少，但一些巨大結石、複雜性結石的處理，國內外學者均主張聯合處理，提高療效和縮短療程。常規的經皮腎鏡取石術，需擴張通道達F24-36，由於通道過大增加出血的危險，無積水腎及輸尿管上段普通腎鏡難以操作，影響了該項技術的開展。經過10餘年的臨床實踐，運用經皮腎微造瘻、以F8-11.5輸尿管硬鏡取石的方法，對一些複雜性的上尿路結石、手術後殘留結石或手術後腎盂流出道狹窄、閉鎖等病人進行處理，大大提高了成功率，減少了併發症和病人的痛苦，結果令人滿意。
1、手術步驟
（1）一期取石，硬膜外麻醉，按經皮腎微造瘻術步驟(1-4)，擴張F16-18，留下相應Peel-away鞘，即可從通道內輸尿管鏡碎石或取石。
（2）二期取石，在腎微造瘻術後5-7天、一期取石術後3-5天進行，病人體位如微造瘻術，常規硬膜外麻醉及消毒，從造瘻管引入金屬導絲，X線透視下觀察導絲位置，並稍作通道擴張，一般擴到F16-20並留下相應Peel-away塑料薄鞘，輸尿管鏡通過通道插入腎內進行觀察和操作。小結石可直接取出，較大結石需用碎石器打碎。目前氣壓彈道碎石已逐漸取代超聲碎石，前者的效率是後者的數十倍，可以縮短手術時間，注意首先處理造瘻所在盞的結石和清除腎盂及出口處結石，邊碎石邊取石，灌注液沖洗保持腔內視野清晰。
（3）然後轉動和擺動輸尿管鏡的角度，向各個方向的腎盞進行觀察，甚至可以通過腎盂到達輸尿管上段，新一代輸尿管鏡為纖維鏡，鏡體細且有一定彈性，稍彎曲而不會改變視野形狀，能進入狹窄的盞頸和上段輸尿管治療結石，唯一缺點是視野較小，觀察有一習慣過程。
對於因角度太大超過輸尿管硬鏡擺動能及範圍的盞內結石，傾向不必強求完全取淨，可結合ESWL處理，如ESWL處理有困難，則可以用可曲性纖維鏡處理，此時鐳射碎石器發揮優勢，不過在操作上會感不便。
當手術結束，視具體情況，向輸尿管插入導絲達膀胱，置入F5-6雙J形導管，並留置相應腎造瘻管。術後X線照片複查，結石已取清或治療完成，2-3天后可拔除造瘻管。因特殊原因未能取清結石者，保留造瘻管待再次取石。
（三）多通道經皮腎穿刺治療複雜性腎結石
PCNL已被大量報告證實是一種處理腎結石的可靠方法。配合ESWL能提高療效，但一些複雜性腎結石，如鹿角形結石、多發性結石、手術後殘石以及合併有UPJ狹窄等的情況，單純作PCNL取石有其獨特的地位。單通道操作手術速度慢，數個腎盞的結石清除受限制，多通道穿刺可以彌補其不足。
方法：在單通道穿刺取石基礎上，如已為二期成熟的通道，則可建立第二或第三通道取石，一般情況下，第一穿刺通道向中盞或下盞入路，先處理腎盂及穿刺盞結石，第二、第三通道則向第一通道不能到達之腎盞結石位置穿刺，多在X光定位下進行，較為準確，沿導絲擴張後也留置F14-18的Peel-away鞘套，輸尿管硬鏡可以在更大範圍內進入各腎小盞取石。
由於穿刺通道細小，一般情況下大出血的危險很少，術中基本上不用輸血，另外，雙向沖洗可以避免單向沖洗形成的死角，手術中根據實際情況，自取石通道或非取石通道衝入灌注液，可大大加快取石速度，腔內擊碎的細小結石，可很快從另一通道流出，減少細小結石殘留率，也避免單向沖洗造成的感染擴散。
經此方法，複雜性結石的清除率達到84％以上，腎盂流出道梗阻、UPJ狹窄經內切或擴張亦可同時或分別進行治療，術後常規順行留置雙J管，臨床的應用及安全性是肯定的。
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