血泡樣動脈瘤（Blood Blister-like Aneurysms, BBA）指位於頸內動脈（Internal Carotid Artery，ICA）前壁無分支部位的動脈病變，病變最常見於ICA前壁[5]，也見於背側壁[2，5-8]、遠內側壁[1]、上壁[9]和床突旁腹側[10]。也有位於顱內其他動脈的報道[11-13]，但是最初和最經典的BBA定義僅限於ICA。BBA典型的形態是小的半球形凸起[1,2]。BBA罕見，發病率大約佔ICA動脈瘤的0.9C6.5％[1,14]，佔全部顱內動脈瘤的1％[8]，全部顱內破裂動脈瘤的0.5C2％[15，16]。BBA在70年代末[3]被首次報道，1988年Takahashi將其命名為“血泡樣”動脈瘤[4]。
1 、BBA的病因及病理學
Gonzalez等[17]檢索了1965年1月至2013年7月期間關於BBA的文獻，共檢索到63篇文獻和322例患者，全部資料只有病例觀察研究和個案報道，沒有隨機研究，可能的原因是因為疾病具有突發性或其病理生理學上的病因不清。血流動力學改變和動脈粥樣硬化被認為是兩個最有可能的病因[18，19]。組織學研究表明BBA不是真正的動脈瘤，而是在一個動脈管腔區域性組成的脆弱的纖維蛋白層，因此BBA與動脈分支不發生任何關係而且具有較高的出血率[2，3]。40-89％的BBA與動脈夾層有關[9,14,20]，這可能是形成BBA的機制之一。根據手術時觀察到的情況，有作者推測血管壁的鈣化改變與BBA可能有關[17]。
BBA常見於ICA前壁的原因不詳。雖然也有其他部位的報道，如大腦前動脈[11,12,21]、大腦中動脈[21]、基底動脈主幹[22]，目前還不清楚它們是否具有相同的病理基礎，因為目前僅有ICA前壁BBA的病理報道，沒有病理報告支援所有這些不同部位的病變為同一種疾病。Ishikawa等[9]首次報道了一例術後死亡患者的病理解剖，在患側頸內動脈橫截面的一個斷裂點和其周圍觀察到頸動脈壁偏心性動脈硬化，內膜明顯增厚。在鄰近破裂點的部分，正常和硬化的頸動脈壁之間邊界中的內彈性層突然消失，血管壁中層也消失了。內彈力層的缺口被纖維蛋白組織和血管外膜覆蓋，而在囊性動脈瘤中這部分通常是由膠原纖維組織組成。在斷裂點，血管外膜也是撕裂和分散的，未見到炎性細胞浸潤，也沒有觀察到動脈夾層。在血管壁的其他部分中未發現這種異常，但為何內彈力層的崩解發生在外周而不是在動脈硬化病變的中心位置，目前還沒有合理解釋。
2、 BBA的臨床表現
BBA患者的平均年齡為50.6歲，觀察到女性患病率高（女性233例，72％）、右側ICA常見、與高血壓病有關是其特點。
典型的臨床表現為蛛網膜下腔出血（SAH）。與患囊狀動脈瘤的患者相比年齡偏小[23]，[19，23]。在Gonzalez等[17]報道中，臨床表現在初期主要為SAH的佔319例（99％），表現為腦實質內血腫1例（0.3％），表現為無SAH證據的頭痛2例（0.7％）。218例（68％）患者的初始症狀比較嚴重，WFNS評分大於3分。
3 、BBA的影像學診斷
在顱內動脈瘤的影像診斷方面，近年來通過DSA和CTA已經可以鑑別診斷顱內微小動脈瘤。[24-26]。然而，BBA的影像診斷仍然具有挑戰性，有時在首次DSA或CTA影像上很難檢測出微小的BBA[27]。一個破裂BBA的影像學演變需要特別關注，因為病變在幾天後會發展形成囊狀並再次破裂出血[18]。一些學者認為半球形可能是BBA的標誌性影像學特點，而漿果狀可能表明是一個囊狀動脈瘤。但不同文獻亦指出，漿果狀並不能排除BBA的診斷，因為BBA可能在破裂點的血塊被逐漸吸收的過程中由一個半球形轉變為漿果狀[6,18,23]。
高分辨磁共振有助於診斷ICA頸段和顱內動脈的夾層，該檢查可以觀察到橫截面的壁間血腫[28,29]。Nobutaka等[30]報道了一例年輕SAH患者被懷疑為BBA，而短時間內兩次DSA均未能明確診斷，行高分辨MR檢查，見T1和T2加權影象均顯示在區域性血管壁中有一個明顯高訊號影，提示壁間血腫。又行第三次DSA及隨後的外科手術證實了BBA的診斷。儘管MR對亞急性期BBA的診斷可能有幫助，但是不同時期血腫的MR訊號強度區別較大，所以應當謹慎評估MR的結果。DSA目前仍然是診斷BBA的金標準，但是MR可以為明確診斷提供更多的資訊。Gaughen等[27]採用圍手術期CTA和DSA檢查前瞻性研究了6例BBA患者，提示CTA不能起到明確診斷及評估術後效果的作用。Regelsberger等[31]也認為蛛網膜下腔出血患者應首選常規血管造影檢查而不是MRA和CTA，全部四根血管造影檢查和3D技術可以進一步幫助檢測出小的動脈凸起。
儘管很難確定BBA的影像學診斷標準，劉建民等[32]提出了六條診斷標準，包括（1）動脈瘤位於ICA床突上段向前方突出；（2）無分支；（3）最初動脈瘤較小（最大直徑＜10 mm）；（4）與SAH出血部位相符合的動脈瘤；（5）2周內複查血管影像（CTA、MRA、DSA）發現動脈瘤快速生長；（6）動脈瘤或載瘤動脈有不規則的壁。在具備1至4條診斷標準的前提下，符合5條或6條的任意一條即可診斷為BBA。其中第五條和第六條是明確診斷的重要依據。
4 、 BBA的治療
BBA的治療與診斷一樣困難並且充滿挑戰，因為BBA極其脆弱的“壁”使之治療變得複雜而危險。BBA再出血的風險高於囊狀動脈瘤，圍手術期發生致命性大出血是其特徵。ISAT報道囊狀動脈瘤圍手術期再出血率＜4％，包括研究前和治療後隨訪一年[33]。而對於圍手術期的BBA，因為動脈瘤再次破裂出血或者有證據表明動脈瘤在生長，46％的血管內治療方法和21％的外科手術方法需要進行再次干預[17]。囊狀動脈瘤和BBA之間的不同表明，後者具有侵襲性的自然現象，需要更為複雜的治療方法。Gonzalez等[17]的報道中有303例BBA患者接受了手術或血管內治療， 28％患者首次的治療方法失敗，其中86％的病人接受第二次治療，佔患者總數的23％；被證明覆發的48例，其中56％接受第二次治療，佔患者總數的15％。接受第三次治療的19例患者獲得了動脈瘤閉塞或穩定。所有的治療方法包括了268例手術、147例血管內治療和19例保守治療（有的患者接受了一種以上的治療方法），78例（24.5％）發生了圍手術期併發症（出血或缺血併發症），總的死亡率為19％（61例），致殘率（MRS評分＞2或報道了術後的神經功能缺損）為17％（55例）。日本全國統計資料[34]顯示在急性期BBA手術中有43％的術中破裂率，25％死亡率。非常高的二次手術率或挽救性治療、致殘率、死亡率顯示了BBA治療的複雜性。
4.1 BBA的外科治療
Gonzalez等[17]報道在40篇論文中有8種不同的手術方法（表1），開顱夾閉術是最常用的方法，佔手術患者的80％，其中30％發生了圍手術期併發症。為了確保安全或閉塞BBA，44例（21％）還加用了其他的治療方法。外科孤立術是第二種常用的方法，在61例患者為主要的或挽救性的治療方法（表2）。總共有10例（5％）觀察到動脈瘤再生長，63例（30％）發生了再出血。再出血或再生長後挽救性治療包括嘗試第二次夾閉術、動脈縫合術、彈簧圈栓塞術、支架輔助彈簧圈栓塞術、有或無搭橋的血管內或外科手術孤立術，或僅行搭橋術。最常用的外科手術挽救方法是無搭橋的孤立術（11例）和動脈縫合術（10例）。總體手術併發症45例（18％），死亡35例（14％）。每個治療方法的死亡率為：夾閉術57例（佔手術組總死亡率的75％），包裹術4例（5％），不聯合搭橋術的外科手術孤立術7例（9％），搭橋術聯合外科手術孤立術5例（7％），搭橋術聯合血管內孤立術1例（1％），動脈縫合術2例（3％），單純接受搭橋術患者無死亡。
4.1.1 夾閉術
使用動脈瘤夾直接夾閉BBA的治療方法首先被報道，但是術中和術後嚴重的再出血風險也被多次報道[8,23,35,36]。術中破裂發生在分離動脈瘤過程中BBA的撕脫和ICA撕裂、夾閉在薄的動脈瘤頸上的動脈瘤夾逐漸滑脫[8,23]。術後再出血可能是動脈瘤夾扭轉或滑脫、不完全夾閉或者是瘤夾沒有完全夾閉載瘤動脈上的病變處血管導致BBA再生長[37]。有作者建議採用平行夾閉的方法，故意夾閉部分正常的ICA壁，造成區域性輕度的狹窄，但是有造成缺血性併發症的風險[8,18,23,36,38]。
4.1.2 包裹術
因為直接夾閉風險很大，一些作者認為與其冒這麼大的風險不如使用各種材料加強易碎薄弱區域的外壁，減少再出血風險以及為二次手術創造機會[2,9,39]。然而Ogawa等[23]認為，包裹術並不能預防BBA再出血，而且與術後高的再出血發生率及死亡率明顯相關。
4.1.3 外科孤立術
採用血管內方法或外科手術方法閉塞載瘤動脈而孤立動脈瘤，術前需要嚴格評估發生缺血性事件的可能性。然而,由於臨床神經功能惡化以及鎮靜藥的使用，SAH患者的神經功能評估是不可靠的。此外，評估側支迴圈的血管造影並不能保證犧牲ICA是安全的[5]。使用球囊行閉塞試驗經常產生假陰性結果，在能夠耐受頸動脈閉塞缺血試驗（使用SPECT、氙CT、TCD檢查）的永久性頸內動脈閉塞的患者中2-22％的患者有立即發生缺血性併發症的風險[40-43]。同樣，也有發生遲發性腦缺血的風險。
4.1.4 顱內外搭橋術
顱內外搭橋技術首先由Donaghy和Yasargil在1967年應用在治療缺血性腦卒中[44]。儘管國際隨機臨床預防缺血性卒中試驗得到了無效的結論，但是不同移植材料的使用、調整和完善了臨時阻斷期的保護措施，這項技術已經取得了一些進步[45,46]。但是目前依舊沒有可靠的評估方法證明在SAH急性期單獨犧牲載瘤動脈或聯合STA-MCA搭橋術是安全的。
4.1.5 動脈縫合術
在神經外科手術中偶爾可以發生血管穿孔，或者在夾閉動脈瘤時發生瘤頸的撕裂，Yasargil首先提出可以行動脈縫合術，目前已經有一些成功的報道[1,23,47]，當然，也有采用這種技術後發生災難性後果的報道[18，39]。這是一種對技術和裝置要求極高的手術方法，國際上也僅僅有少數幾個醫療單位有報道。
4.2 血管內方法治療BBA
不僅是外科手術人們對各種治療方法有不同的爭議，血管內各種治療方法的應用也面臨同樣的境地[16,22,32,48-50]。Gonzalez等[17]總結的採用血管內方法治療BBA的26篇論文中共報道了87例患者（表3）。首次治療後有33例（38％）發生再生長，11例發生再出血（12.6％），32例（36.8％）需要進行挽救性的第二次治療。血管內方法治療中最常採用的方法是支架輔助彈簧圈栓塞術（30例，34.5％）。在採用血管內方法為首次治療方法的患者中總的致殘率為3.4％（3例），死亡率為11.5％（10例）。在採用彈簧圈栓塞術治療的患者中死亡率為21.7％（5/23例）；使用彈簧圈或球囊行載瘤動脈閉塞術的患者無死亡；使用支架輔助彈簧圈栓塞術的為10％（3/30例）；使用覆膜支架栓塞術的為33.3％（1/3例）；使用多支架栓塞術的為7.7％（1/18例）；使用單個或多個血流導向裝置的無死亡。
4.2.1彈簧圈栓塞術治療BBA
由於BBA較小且瘤頸寬，不適合直接行彈簧圈栓塞[51]；只有當BBA增大至囊性動脈瘤後才能行彈簧圈栓塞。Ezaki等[52]對1例增大的BBA首次出血後第15天開顱行動脈瘤孤立術，術中發現動脈瘤破裂處覆蓋著厚厚的血凝塊，改行彈簧圈栓塞動脈瘤，術後1個月複查造影，動脈瘤消失。其他作者也有類似報道[51,53]。但採用彈簧圈栓塞動脈瘤後，動脈瘤的復發也相對較高。Park等[50]對1例增大至囊性動脈瘤行彈簧圈栓塞動脈瘤，釋放第2個彈簧圈時，動脈瘤發生破裂，繼續填塞彈簧圈至動脈瘤不顯影，但術後第11天動脈瘤再出血，複查造影見動脈瘤復發，再次填塞彈簧圈至動脈瘤不顯影，術後12個月複查血管造影，仍有動脈瘤復發。對另1例BBA增大至囊性動脈瘤採用彈簧圈栓塞，術後第6天也出現動脈瘤的復發再出血。Islam等[54]報道1例BBA在行GDC栓塞術後3個月複查血管造影也發現動脈瘤復發。因此，對BBA單純進行彈簧圈栓塞的遠期效果不佳。
4.2.2 支架輔助彈簧圈栓塞術治療BBA
Fang等[32]使用支架輔助彈簧圈栓塞BBA5例，4例患者術後較好，但術後隨訪中動脈瘤再次增大，提示支架輔助栓塞動脈瘤可以降低再出血率及死亡率，卻並不能達到治癒的效果，應用支架輔助栓塞技術可以防止再出血，減少血流對動脈瘤壁的衝擊。Lim等[55]採用支架輔助彈簧圈栓塞3例，術後短時間內發生動脈瘤復發；改用雙支架套疊輔助彈簧圈栓塞5例（其中2例為復發動脈瘤），隨訪發現動脈瘤完全治癒，他們認為重建和加固載瘤動脈壁是治療BBA的關鍵。
4.2.3 覆膜支架栓塞術治療BBA
理論上講，覆膜支架既治療了動脈瘤，又保證了血流的正常供應，是治療BBA的理想選擇。Lee等[16]報道應用覆膜支架治療3例BBA患者，其中2例預後良好，支架置入後動脈瘤即刻消失，長期隨訪亦未見明顯復發，另外1例患者在支架置入過程中動脈瘤破裂死亡，考慮可能由於BBA位於頸內動脈床突上段，目前的覆膜支架順應性較差，通過虹吸段困難，勉強通過後穿破較薄的動脈瘤壁，造成動脈瘤破裂。另一個問題是BBA所在部位與脈絡膜前動脈及後交通動脈毗鄰，覆膜支架很難避開這些血管而只覆蓋瘤頸，因此其只能選擇性的應用於一些特定的病例。此外，覆膜支架置入後，遲發性頸內動脈主幹閉塞率較高亦是限制覆膜支架廣泛使用的原因之一。
4.2.4單純支架栓塞術治療BBA
對於擬行支架輔助彈簧圈栓塞的動脈瘤，若支架釋放後瘤內空間太小無法進一步栓塞，又不適合行頸內動脈栓塞術時，常使用單純支架植入治療動脈瘤結束手術。Filorlla等[56]報道使用單純支架成功治療2例BBA，分別以單支架和雙支架治療並取得了良好的效果。在方亦斌等[57]的2例單純支架治療的病例中，1例術後第2天發生再出血，最終搶救無效死亡,1例經單純支架治療動脈瘤長期穩定，認為對於急性期的BBA單純支架治療的選擇需謹慎。
4.2.5 血流導向裝置栓塞術治療BBA
血流導向裝置是一種新型的血管內治療裝置，原本設計用來治療大型/寬頸動脈瘤、夾層/梭形動脈瘤或者非常小的動脈瘤。血流導向裝置治療動脈瘤基於兩個原理：①改變動脈瘤內血液內流與外流的模式，從而降低血流速度、湍流及壁面切應力，減少動脈瘤囊內血流至停滯狀態，提高血液的粘稠度，數週內形成血栓，進一步擾亂動脈瘤內血流，逐漸完全栓塞；②金屬覆蓋網路慢性刺激血管壁，誘導新生內膜增生，最終將血流導向裝置包裹入病變血管壁，修復病變的載瘤動脈，並保持側支或穿通支血流通暢[58]。因為它與傳統的顱內自膨脹支架相比具有更低的孔隙率和更高的金屬覆蓋率，所以具有更高的血流導流能力，可以減少進入動脈瘤腔內的血流，促進瘤腔內血栓形成並最終導致瘤腔內形成血栓而閉塞，同時支架誘導的內膜增生促進了載瘤動脈與動脈瘤頸的癒合。
目前應用於臨床的有SILK和PIPELINE兩種血流導向裝置。Aydin等[59]採用SILK血流導向裝置在急性期治療了11例BBA患者（其中9例位於ICA床突段，2例位於基底動脈），平均治療時間是9.6±3.6天，其中7例置入了1套裝置，3例置入2套，1例置入後發生了支架貼壁不良，立即使用1枚Enterprise自膨脹支架行套疊。全部患者未發生手術相關合並症。術後即刻造影顯示1例有瘤頸殘留，其餘10例均有瘤腔殘留。術後首次DSA複查時間平均為9.7±3.6天，其中1例達到完全栓塞，1例瘤頸殘留，9例瘤腔殘留。1例H-H分級4級患者在術後12天時死於敗血症。隨訪期間，1例患者自行停止服用抗血小板藥物，在術後23天發生了腦缺血事件，DSA示載瘤動脈閉塞，因為前交通動脈代償良好，隨訪期間未發生嚴重腦缺血事件。剩餘9例患者術後3個月複查DSA顯示動脈瘤完全閉塞，兩例患者發生了支架內輕度狹窄（＜20％）。術後6個月隨訪，全部患者無動脈瘤復發，mRS評分均達到0-2分。
Chalouhi等[60]採用PIPELINE血流導向裝置成功治療了8例BBA，其中5例患者有蛛網膜下腔出血，1例前哨頭痛，2例偶然發現。動脈瘤的大小平均2.5毫米，7例位於ICA，1例位於基底動脈。所有患者在圍手術期沒有發生任何的併發症。在臨床隨訪中，8例都取得了良好的結果（mRS評分0-2）。6例患者得到血管造影隨訪，5例動脈瘤閉塞，1例動脈瘤大小明顯減小。
5 、BBA治療方法的選擇
在BBA的治療過程中約四分之一的患者合併圍手術期出血或缺血性併發症。外科手術治療BBA的圍手術期併發症和死亡率分別為21％和17％，在ISAT研究中外科手術治療顱內動脈瘤的圍手術期併發症和死亡率分別為36.4％和8.3％，說明BBA的外科手術治療風險遠高於囊性動脈瘤[17,34]。而血管內方法治療BBA的併發症和死亡率分別為3.4％和11.5％，明顯低於外科手術方法[17]。
不管採用何種治療方法，BBA的圍手術期併發症和死亡率是很高的，但是比較而言血管內治療方法的併發症和死亡率是明顯較低的。採用多層血流導向裝置治療BBA似乎是一種很有前途的方法，其重建了載瘤動脈，避免了動脈瘤腔內治療，可能更符合血流動力學。其主要的缺點是需要雙聯抗血小板治療和對閉塞穿支血管的顧慮。目前有10多例採用多個血流導向裝置治療BBA報道，並無穿支血管閉塞導致臨床症狀的報告。另一方面，雖然有報道[61]在術後1年複查時有超過25％的患者發生眼動脈影像學閉塞，但是無臨床症狀，說明血流導向裝置在治療BBA方面是安全和有效的。
6 、小結
目前對BBA的病因、病理等方面知之甚少，不管採用哪種治療技術，BBA都比囊狀動脈瘤更易發生術中併發症，而且BBA術後易再生長和再出血。血管內治療與手術方法相比有較低的死亡率。多層血流導向裝置似乎是一種很有前途的方法。血管內治療失敗後採用手術夾閉也是一個有效的手術方法。抗血小板治療仍然是顱內支架血管內治療方法的主要限制。BBA治療方法的選擇將取決於該中心神經外科和神經介入小組的經驗，及時的進行治療以及密切的影像學隨訪對於病人預後非常重要。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。