蛛網膜下腔出血（SAH）約佔全部腦卒中的5-10％，其最常見的原因為顱內動脈瘤破裂。腦積水是動脈瘤性蛛網膜下腔出血常見併發症之一，Bagely在1928年首先對此併發症進行了報道。腦積水可導致SAH 患者明顯的神經功能損害，加速病情進展甚至導致死亡。瞭解SAH後腦積水的臨床特點，可以早期診斷、早期治療，從而提高對動脈瘤性SAH後腦積水的診治水平，改善病人預後。
流行病學
SAH後腦積水發生率約為20-70％，發病率差異可能與發病後影像學檢查的時機、次數及病例選擇有關。部分無症狀的腦積水早期可自行緩解而被漏診。根據腦積水發生的時間可分為急性腦積水和慢性腦積水兩種，SAH後2周內發生為急性型，2周後發生為慢性型。急性腦積水的發生率約為20-30％，慢性腦積水的發生率約6-67％不等。
發病機制
動脈瘤破裂導致SAH，在多種因素作用下，可發生急性或慢性腦積水。急性腦積水主要原因考慮為動脈瘤破裂後大量血塊聚集、壓迫、堵塞四腦室、導水管及導水管開口、室間孔等處，或血液覆蓋阻塞蛛網膜顆粒，共同影響腦脊液迴圈。急性腦積水並不都發展成慢性腦積水，約30％的急性腦積水發展成慢性腦積水。慢性腦積水的發病機制尚未完全明確，目前認為蛛網膜下腔出血後的紅細胞分解產物（特別是含鐵血黃素、膽紅素）刺激一起蛛網膜纖維化和粘連導致蛛網膜顆粒吸收腦脊液障礙是SAH後慢性腦積水的主要形成機制。
SAH後腦積水發生的相關因素
SAH後腦積水是 多因素共同作用的結果，關於其危險因素，目前爭論較多，但下面幾個因素對SAH後腦積水形成影響較確切，瞭解SAH後腦積水的高危因素對於早期診斷、早期干預和改善預後有重要意義。
影響SAH後腦積水的因素主要包括：年齡、高血壓、Hunt-Hess分級和Fisher分級、SAH的次數、腦室內積血及腦池積血、動脈瘤的部位。文獻報道年齡大於60歲易併發腦積水，可能有老年人腦萎縮出血後易彌散、老年人多伴高血壓及其腦脊液吸收能力減弱有關。Graff等研究表明高血壓病史及動脈瘤術前、術後高血壓對SAH後腦積水的發生有明顯相關性；Hunt-Hess分級與腦積水發生率基本平行， I-II 級發生率為9.2％,III-IV級則高達32.8％。Fisher分級直接反映SAH的量及分佈，分佈越廣則腦積水的發生率也越高，但IV級病人腦內出血並不增加腦積水的發生率；反覆SAH可導致更為嚴重的腦脊液迴圈通路梗阻和慢性蛛網膜下腔纖維化，有學者研究證實首次出血腦積水發生率18.1％，多次出血則增至39.1％，腦積水的發生率隨出血次數而增加；腦室內積血及腦池積血常堵塞中腦導水管開口、四腦室出口及基底池，影響CSF的正常迴圈，因而是公認的導致早期急性腦積水形成的主要因素；腦積水在後迴圈動脈瘤SAH發生率最高，其次為前交通動脈瘤，二者出血後出血量大且不易被清除，同時由於易破入三腦室和側腦室，導致較高Fisher分級也是其原因之一。
臨床表現
急性腦積水多見於Hunt-Hess分級III級以上或多次出血者，其臨床表現無特異性，為急性顱內壓增高症狀和意識障礙，具體表現包括劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激徵、意識障礙和眼球運動障礙等，但並非所有患者都會出現，意識障礙最有意義，尤其對於1-2天逐漸出現昏迷、瞳孔縮小、光反射消失而腦幹反射相對完整者。因而，急性腦積水與SAH間症狀難以鑑別，影像學資料具有重要的診斷價值。
SAH後慢性腦積水臨床表現為病情不改善或短期好轉後再次惡化或表現為典型的正常壓力性腦積水三聯徵：即智慧障礙、步態不穩和尿失禁。也可出現水平眼震等椎體外系症狀，以及強握反射和吸吮反射等額葉症狀。
診斷
動脈瘤性SAH後腦積水的診斷除根據臨床症狀外，還需要影像學檢查。腦積水後腦室擴張先發生在腦室周圍白質較少的額角，最後是側腦室體部和枕角。當這種擴張使腦室管膜上皮撕裂後，腦脊液進入室管膜下細胞外組織，引起腦室周圍水腫。診斷腦積影像學測量標準：雙側側腦室額角尖端距離>45mm，或兩側尾狀核內緣距離>25mm，或第三腦室寬度>6mm，或第四腦室寬度>20mm，上述標準應當首先除外原發性腦萎縮。國外常用的雙尾指數即Hensson腦室指數也可用於測量估計腦積水的嚴重程度，他是指尾狀核水平兩側腦室前角距離與統一水平顱骨內板間的距離 ，其正常上限隨年齡而異，超過上限即可診斷腦積水。
治療
動脈瘤性SAH後腦積水的治療可分為非手術治療和手術治療兩大類方法。
非手術治療：SAH發病72小時內CT檢查20％的患者發生腦積水，但其中1/3的患者無腦積水症狀，約50％急性腦積水患者發病24小時內自動緩解。因此對發現SAH後急性腦積水尚無意識改變的患者，需嚴密觀察，適當應用抑制腦脊液分泌藥物如乙醯唑胺等，同時應用甘露醇、速尿等脫水藥物適當降低顱內壓，改善腦水腫。保守治療僅適合輕度腦積水或為術前準備的一部分。
手術治療：手術治療包括急性期的腦室外引流術、腰大池置管引流術和術中的終板造瘻術，以及慢性腦積水病人的V-P分流術。
急性腦積水採用腦室外引流術是最為有效的方法，可使患者病情在短時間內迅速改善，但該治療方法應用不當可致腦室系統感染及再出血。有學者研究表明腦室外引流術可使78％的患者意識障礙在24小時內改善，但腦室炎發生率50％，動脈瘤再出血率達42％。作為一種必要的急症搶救措施，腦室外引流要嚴格掌握指徵並加強預防併發症的措施。（1）對於合併腦積水的患者要早期夾閉或栓塞動脈瘤，降低再出血風險；2、適當抬高腦室體外引流高度，控制顱內壓在15mmHg，減少動脈瘤再出血機會；3、引流管皮下潛行數釐米，以防腦脊液漏；4、避免不必要的引流管灌洗，保持引流裝置密閉；5、預防性應用 抗生素；6、儘量控制引流時間在7-10天。腰椎穿刺和腰大池穿刺置管持續引流術對於三、四腦室無梗阻的病人，可以通過引流血性腦脊液可以釋放紅細胞破裂分解產物，減少蛛網膜粘連和纖維化的程度，從而減少慢性腦積水的發生率。對於顱內壓較高的病人宜慎用，因易誘發腦疝故選擇該治療術前應用甘露醇或術中緩慢釋放腦脊液。
終板造瘻術主要是降低慢性腦積水的發生率。主要適用於:(1)影像學提示幕上腦室擴大明顯，三腦室類圓形擴大和室旁水腫明顯者；（2）出血破入腦室者；（3）患者術前顱內壓明顯增高者；（4）術中發現終板膜明顯膨出者。造瘻時嚴格按照中線切開，造瘻口徑506mm。國外學者研究表明，動脈瘤夾閉術中造瘻者遠期腦積水發生率僅4.2％,低於20％的平均水平。開顱動脈瘤夾閉術中行終板造瘻有一定的臨床應用價值。
腦脊液內分流術（V-P分流）是最為常用和有效的一種治療手段，但對本病的分流指徵和時機認識尚有分歧。早期行分流術應腦脊液含血多，蛋白高，容易阻塞分流管，考慮到SAH後血性腦脊液的正常和蛛網膜的纖維化至少要10天，因而對於慢性腦積水的分流至少應在SAH後2周腦脊液正常後進行。典型的正常壓力性腦積水已為神經外科醫師所認識，具有腦積水的三聯徵，CT證實腦積水的患者V-P分流療效肯定。三聯徵中走路不穩先於智障者效果較肯定，單純表現為智力障礙者分流效果差。
預後
動脈瘤性腦積水的病死率為20％左右。早期診斷，早期選擇正確的保守治療措施以及CSF外引流或內引流方法，對於改善病人的預後是重要因素。
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