aSAH的臨床表現和診斷
aSAH的臨床表現非常典型。約80％提供病史的患者描述症狀為“有生以來最劇烈的頭痛”,另20％的患者則有先兆性的頭痛發作。而大多數顱內動脈瘤患者在動脈瘤破裂前無症狀出現。SAH在任何時候均可發生,重體力勞動或運動等因素也可誘發SAH。
其症狀除頭痛外,還可能伴有噁心、嘔吐、頸項強直、短暫的意識喪失或局灶性神經功能障礙(包括腦神經麻痺)等。Fontanarosa對109例確診的SAH患者進行了回顧性研究,發現其中74％的患者有頭痛症狀、77％有噁心或者嘔吐、53％出現意識喪失及35％伴有頸項強直。其中12％的患者在接受治療前死亡。
除典型的臨床表現外, SAH還有一些其他症狀。而且由於不同患者的頭痛表現各不相同,故經常會出現誤診或診斷延遲。1985年以前, SAH 的誤診率曾達64％,近期下降至12％左右[4, 21, 1922195 ]。在幾乎沒有神經系統症狀或症狀輕微的患者中,被誤診患者的1年死亡率和致殘率高於其他患者4倍。最常見的誤診原因是患者未接受頭部CT掃描。
患者陳述病史時可能會顯示,在大出血發生前曾有少量出血,被稱為“先兆性出血”。大多數先兆性出血引發的頭痛不劇烈,但會持續數天,大部分發生在大出血前的2～8周內[ 1982199 ]。噁心和嘔吐也可能出現,但不伴有腦膜刺激徵。共涉及1752 例患者的3 項研究顯示, 340 例( 15％ ～37％ , 平均為20％ ) 在嚴重症狀出現前有突發頭痛史。
當然,我們也不能過分強調“先兆性出血”的重要性。在因頭痛而急診的全部患者中, SAH 患者僅佔1％。但若能在災難性SAH 發生前正確診斷先兆性出血,這對挽救患者的生命具有重要意義。20％以上的SAH患者伴有癲癇,通常發生在出血後24 h內,而且多發生在合併腦出血、高血壓以及大腦中動脈瘤和前交通動脈瘤等疾病的患者中。
SAH的基本診斷方法是頭部CT平掃,其檢出率與患者的臨床分級距出血的時間有關。在SAH後的12 h內,CT的檢出率高達98％ ～ 100％; 至24 h 後降低至93％ ;而在出血後6 d,檢出率僅有57％ ～85％。鑑於無法確保CT的檢出率達到100％ ,故在CT結果陰性時,需對患者行診斷性腰椎穿刺。穿刺技術無誤、合理檢測樣本與正確分析腦脊液成分,對確診至關重要。
檢查的關鍵點在於:
腦脊液中紅、白細胞比例,是否黃染,是否有膽紅素以及腰椎穿刺時間等，通過檢查腦脊液以診斷SAH的相關指南已經發表。在出現突然劇烈頭痛、經CT和腦脊液檢查排除先兆性出血的患者一般預後良好。
我們建議,對於上述檢查陰性的患者仍需要重複檢查、處理頭痛症狀並進行門診隨訪。MR I也可用於診斷SAH。質子密度加權成像和液體衰減反轉恢復序列等技術的應用,使MR I對SAH急性期的檢出率顯著提高,但仍有許多侷限性,如MR I的即時性、對運動偽差的敏感性、患者的順應性以及檢查所需時間長且花費較高等。
總之,上述因素制約了MR I成為SAH急性期的常規檢查專案。但MR I仍能獲得患者腦部的更多資訊,並尋找可能引發SAH的其他原因。MR I和MRA檢查較適於頭部CT或血管造影陰性、同時腰椎穿刺結果不明確的患者。
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