肩手綜合症
定義
是指患者患手突然浮腫疼痛及肩關節疼痛，並使手功能受限。因疼痛較重併發孿縮，成為康復的阻礙因子，引起肩手綜合徵的其他疾病如心梗，頸椎病，上肢外傷，截癱，肺疾病，肩關節疾病，還有原因不明者。
發病機制
目前認為無論病因為何，均影響自律交感神經，造成末梢神經血管障礙。
潛在的其他因素：伴發關節退行性變，肩關節微小損傷，長期不運動造成的廢用性萎縮，造成血管神經反射異常。
範疇
它可以是原發的,但也可由不同因素促發,如輕微的周圍神經損傷及中樞神經障礙,急性中風和脊髓損傷,內分泌疾病和心肌梗塞都可引起RSD。RSD是引起殘疾的主要原因,它通常影響一個肢體,但也可影響多個肢體或身體的任何部分,僅有1/5的病人能夠完全恢復以前的活動。
RSD的原因1
RSD的發病原因仍不十分清楚,創傷被認為是RSD的主要原因,約佔30％
中風病人來說可能有如下原因2
1、腕關節異常屈曲
在CVA後，上肢異常協同運動，曲腕屈指是典型的症狀。患者長時間臥床或坐在輪椅上,未注意到手臂長時間放在體側,腕被迫處於屈曲位;許多患者早期出現對患肢的忽略症,不能注意到手何時已處於不利地位。忽略症的患者可能有實際上的感覺喪失。腕被迫屈曲影響手靜脈迴流。手上的大部分靜脈淋巴迴流都在手背面。RSD
的早期,手的水腫也以手背為主。腕關節屈曲阻礙靜脈迴流似乎是偏癱後引起RSD最常見的原發因素。
中風病人原因3
2、對手關節的過度牽拉
治療師可能在無意之中使患者的手做過度活動,以致造成關節及其周圍結構的損傷。如:鼓勵患者用伸展的患臂負重(治療師可幫助患者伸肘),然後讓患者儘可能地向患側轉移重心,這樣可使腕關節更加背伸,若活動過猛或以不受控制的方式進行,腕背伸就會超過正常範圍。
原因4
3、輸液時液體滲漏至手背組織內
4、手部小的意外損傷感覺缺失或疏忽時
很易損傷手;向偏癱側摔倒而損傷手;不注意接觸熱盤子、香菸或熱水瓶時而被燙傷;患手可能被捲入輪椅的輪子而損傷手。這些手的損傷將導致手的水腫。
病因
頸交感神經功能障礙，肩手泵功能障礙學說：肩手的血液迴流有賴肩泵和手泵的動力，即肌肉運動
臨床表現
第Ⅰ期(早期):患手驟然出現腫脹:水腫以手背明顯,包括掌指關節和手指,面板皺紋消失,水腫處柔軟膨隆,向近端止於腕關節,看不清手上的肌腱。手的顏色發生變化,呈粉紅或淡紫色,尤其是患臂垂於體側時更明顯,手溫熱,有時呈潮溼狀,指甲較健側白或無光澤
臨床表現
關節活動度受限:手被動旋後受限,並常感腕部疼痛;腕背伸受限,當被動增加背伸活動度時及做手負重活動時均可出現疼痛;
掌指關節屈曲明顯受限,看不見骨性隆凸;手指外展嚴重受阻,雙手越來越難以叉握到一起;近端指間關節強直腫大,只能微屈,也不能完全伸直,若被動屈曲,則出現疼痛;遠端指間關節伸直位,不能或只能微屈,若被動屈曲,則出現疼痛並受限。
臨床表現
第Ⅱ期(後期):若早期沒有進行正確的治療,症狀會越來越明顯,疼痛加重,直至不能忍受任何對手和手指的壓力。X線檢查可出現骨質的變化。在背側腕骨連線區的中部,出現明顯堅硬的隆凸。
臨床表現
第Ⅲ期(末期或後遺症期):未治療的手變成固定的典型畸形,水腫和疼痛可完全消失,但關節活動度則永久喪失。
RSD的治療1
止痛：
出現水腫、疼痛和運動受限時,就立即予以治療,效果最佳。即使在數月之後,若仍有上述表現,治療仍然有效。一旦發生實變,手的大小、顏色已恢復正常,將很難改變手的攣縮。有效的治療是應強調病人的信任及放鬆和關節活動度的練習。對RSD患者的殘損、殘疾和殘障的關係進行了研究,認為疼痛是引起殘疾和殘障最主要的原因。治療的主要目標就是儘快減輕水腫,然後是疼痛和僵硬,必須把手的狀況作為急症處理。
治療2
體位
患者坐位時,其上肢要始終置於前面的桌子上。當坐輪椅活動時,應在輪椅上放一桌板,要確保患者的手不懸垂在一邊。
治療3
可用夾板達到此目的。
製作夾板的原則是,支援腕關節於適度的背伸位,其遠端不能妨礙掌指關節屈曲,因此夾板頂端應在掌遠橫紋的近側,並從第一向第五掌指關節適當傾斜,拇指活動不受影響。夾板應持續用到水腫和疼痛消失,手的顏色恢復正常。戴夾板的同時也應進行自助活動,以保持肩的活動度。
治療4
壓破性向心纏繞
向心纏繞手指被證明是一種簡單、安全和非常有效的治療周圍性水腫的方法(Cain及Liebgold1967)。具體方法是:用一直徑1～2mm的線繩由遠端向近端纏繞拇指,然後是其他手指,纏繞開始於指夾處做成一小環,然後快速有力地向近端纏繞至指根部不能再纏為止。纏完後,治療師立即從指端繩環處迅速拉開纏繞的線繩。將每個手指都纏一便後,開始纏手,同樣在掌指關節處作一環,然後由掌指關節向近端纏繞,到達拇指根部時,使拇指內收,把拇掌指關節一併纏繞,直至腕關節。治療師可從腕關節開始向上纏繞上肢。可教會患者家屬操作,以節省治療時間。
治療5
冰療
能用冰療時,治療師將患者的手浸入冰和水混合的桶裡,碎冰和水的比例為2:1,這樣手較容易浸入,冰的不斷融化使水溫保持冰冷。將患者的手浸泡三次,兩次浸泡之間有短暫的間隔,每次浸泡完後將手舉起。治療師的手應一同浸入,以確定浸泡的耐受時間。
治療6
應儘量讓患者做主動運動
即使手完全癱瘓,也應進行。如:讓患者仰臥,上肢保持上舉,往往能刺激伸肘肌活動。肌肉收縮為減輕水腫提供了很好的泵作用。在疼痛和水腫消除之前,不要做伸肘負重的練習,這些活動可能促成本綜合徵的發生,並可引起疼痛,使這種情況持續下去。任何能引起疼痛的活動和體位均應避免,治療師進行被動關節運動時也應注意同樣的問題。
治療7
被動運動
小心進行肩關節被動運動可防止出現肩痛;手和手指的被動運動也應非常輕柔,以不至於引起疼痛;腕掌部問題常伴隨前臂旋後功能的喪失,治療師在治療中儘可能地在無痛範圍內做前臂旋後運動。所有這些運動都可在患者仰臥位、上舉上肢以利於靜脈迴流的情況下進行。由於治療師擔心產生手攣縮,往往在治療手腫脹時太積極進行被動活動。在這種情況下,該治療寧少勿多。水腫消退,疼痛減輕後,關節活動度很快恢復。
治療8
口服藥物止痛常用藥物有:皮質類固醇激素、二甲硫氧化物、Calcitonin(降鈣素)、非甾體類抗炎藥、三環抗抑鬱藥等。
治療9
星狀神經節阻滯治療和高位胸交感神經切斷術物理治療冷熱水浴、旋渦浴、蠟療、按摩、經皮神經電刺激(TENS)、超聲、生物反饋、鍼灸等均可用於治療，截肢截肢這個治療方法僅在無功能的肢體、可怕的生活條件如可怕的炎症或不可忍受的疼痛的RSD病人中進行。
星狀神經節阻滯
星狀神經節由下頸交感神經節和第1胸交感神經節融合而成，位於第7頸椎和第l胸椎之間前外側，支配頭、頸和上肢。阻滯時病人平臥，肩下墊一薄枕，取頸極度後仰臥位。在環狀軟骨平面摸清第6頸椎橫突。
術者用二手指將胸鎖乳突肌撥向外側，因頸內動脈和靜脈附著於胸鎖乳突肌後鞘，故亦被一起推向外側。用一22G3.5--100px長的穿刺針(7號針)，在環狀軟骨外側垂直進針,觸及第6頸椎橫突，0.3―12.5px，回抽無血，注人0.25％布比卡因或1％利多卡因(均含腎上腺素10ml(見下圖)，藥液可籍彌散作用而阻滯星狀神經節。注藥後同側出現霍納綜合徵和手指溫度增高，說明阻滯有效。
術者用二手指將胸鎖乳突肌撥向外側，因頸內動脈和靜脈附著於胸鎖乳突肌後鞘，故亦被一起推向外側。用一22G3.5--100px長的穿刺針(7號針)，在環狀軟骨外側垂直進針,觸及第6頸椎橫突，0.3―12.5px，回抽無血，注人0.25％布比卡因或1％利多卡因(均含腎上腺素10ml(見下圖)，藥液可籍彌散作用而阻滯星狀神經節。注藥後同側出現霍納綜合徵和手指溫度增高，說明阻滯有效。
併發症：
①藥物誤注入血管引起毒性反應;
②藥液誤注入椎管內，引起血壓下降，呼吸停止;
③氣胸;
④膈神經麻痺;
⑥喉返神經麻痺。
治療組採用SGB+SB。SGB所採用的藥物為利多卡因5ml,神經妥樂平3.6U用生理鹽水稀釋至10ml。採取前方入路,經頸6給藥法。患者於0.5～3.0min內出現Horner徵為成功標誌
星狀神經節阻滯與肩周阻滯
Horner徵表現為阻滯側瞳孔縮小,眼瞼下垂,眼球內陷,眼結膜充血,阻滯側面部無汗。SGB隔日1次,2周為1個療程。SB所用藥物為康尼克通A40mg,2％利多卡因5ml,神經妥樂平3.6U,維生素B122000μg,維生素B6200mg,生理鹽水稀釋至20ml。SB採用肩胛上神經阻滯、肱二頭肌長頭結間溝阻滯及痛點阻滯。肩胛上神經阻滯以肩胛岡中點上方1cm為進針點,以針尖探測到肩胛切跡後深刺0.3cm,回抽無血再注藥。
結節間溝阻滯:在肩部前上方觸及肱骨大、小結節間溝,避開頭靜脈,將針刺入肱二頭肌長頭肌腱注藥,並改變方向,向大、小結節嵴及喙突注射。痛點阻滯選取岡上窩、岡下窩、肩峰下、肩胛內上角等部位。尋找最痠痛處進針深達骨質,回抽無血,注藥3～5ml,1次不超過5個點。SB一般做1次,必要時1周後做第2次。對照組進行患側及肩部鍼灸按摩,12d為1個療程,治療1～2個療程。
肩關節半脫位的處理,臥位時患肩下部墊高,坐位時將患側上肢墊高或以三角巾將患肢吊於胸前,並做肩關節被動鍛鍊。緩解痙攣和擴張血管,阻斷血管運動障礙的惡性迴圈
肩胛上神經支配肩部主要部分的感覺,阻滯之後可減輕肩部疼痛,肱二頭肌長頭起於關節盂上緣,圍繞肱骨頭在肱骨解剖頸水平處出關節囊,經結間溝下行,發生腦卒中後肩關節半脫位,支配肩袖的肌肉癱瘓,肱二頭肌長頭肌腱張力增加,容易受損,肱骨大、小結節為組成肩袖肌肉(岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌)的止點,喙突為喙肱肌及肱二頭肌短頭起點,岡上窩、岡下窩、肩峰下、肩胛內上角等部位多為固定肩關節有關肌肉的起止點。痛點多發生於這些地方,阻滯之,可明顯減輕疼痛。
糖皮質激素通過抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜穩定作用,以及抑制炎性細胞肽的合成和阻滯磷酸脂酶A2活性的作用。局麻藥物注射可中斷產生疼痛的持續性神經活動,鬆弛肌肉痙攣,消除伴隨的反射性交感神經營養不良
神經妥樂平具有鎮痛、調節植物神經、改善微迴圈、調節免疫功能及修復損傷等作用,其鎮痛作用是通過啟用體內鎮痛機構-疼痛下行系統而實現的。另有報道,神經妥樂平對腦卒中患者腦水腫治療有較好的療效。
中醫治療現狀
早期宜活血清熱、利水止痛，可口服肢傷一方(當歸、赤芍、桃仁、紅花、黃柏、防風、木通、甘草、生地、乳香等)加用木瓜、海桐皮、連翹等藥物。也可用海桐皮湯(海桐皮、透骨草、乳香、沒藥、當歸、川椒、川芎、紅花、威靈仙、甘草、防風、白芷)煎湯外洗。或用消瘀止痛藥膏(木瓜、梔子、大黃、蒲公英、地鱉蟲、乳香、沒藥共研細末，飴糖或凡士林調敷而成)調敷。
鍼灸治療
鍼灸可選肩k、肩s、臂、曲池、外關、陽池、中渚、八邪等穴位，針用瀉法。腫甚可用三稜針點刺井穴或指尖出血以瀉熱消腫、活血止痛。
中後期及後遺症期治則
舒筋活血通絡，可口服舒筋湯(當歸、陳皮、羌活、骨碎補、伸筋草、五加皮、桑寄生、木瓜)，亦可用上方製成丸散劑長期服用。或用骨科外洗一方(寬筋藤、鉤藤、金銀花藤、王不留行、劉寄奴、防風、大黃、荊芥)外洗。
鍼灸
針用補法，可用溫鍼灸。此期可予按摩治療，可循經運用揉、拿、摩等手法，可點穴。活動腕手關節時動作宜輕柔。
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