病例1 男性，59歲，因“活動後氣短及上腹不適3月”入院，無家族性遺傳病史。查體：一般情況良好，肝脾肋下無觸及，肝區可聞及連續性血流雜音，移動性濁音陰性。血液生化檢查： ALT、AST無明顯異常，鹼性磷酸酶138U/l，總膽紅素15μmol/l。肝炎系列檢查陰性。腹部彩超示：肝門區異常蜂窩狀血流訊號、肝臟多發囊腫，肝動脈血流增快。腹部CT及CTA示：肝固有動脈及左肝、右肝動脈明顯迂曲、增粗；肝臟多發囊腫；動脈期肝右葉門靜脈及部分肝靜脈異常早顯。
患者自2006年確診HHT後，自服中草藥治療，效果欠佳，氣短及上腹不適症狀無根本改善。之後逐漸出現腹水，肝功異常。口服利尿劑後，腹水逐漸減少。目前，患者仍有少量腹水，肝功指標正常範圍，膽紅素正常，但輕微活動後氣短，不能從事重體力勞動。
病例2 女性，35歲，因“右上腹不適3年並右肩背部疼痛2月”入院。既往有鼻出血史，其母死於不明原因上消化道大出血。入院查體：一般情況較好，肝肋緣下約2cm，質韌，聽診可聞及血流雜音。血清學檢查： ALT、AST正常範圍，鹼性磷酸酶193U/l，總膽紅素19μmol/l，乙肝五項及丙肝抗體均陰性。腹部彩超示：肝臟明顯增大，實質回聲增強，肝動脈明顯增粗，存在肝動脈-門靜脈瘻。強化CT示：肝臟增大，中度肝硬化表現，肝門區肝動脈明顯增粗、紊亂；動脈期可見部分門靜脈分支顯影；食道下段及胃底有輕度靜脈曲張。CT血管成像（CTA）示：肝右、中、左動脈均起源於腹腔幹；右、中肝動脈明顯擴張；各肝動脈分支迂曲擴張。數字減影血管造影（DSA）示：三支迂曲、擴張的肝動脈分別起源於腹腔幹，其分支明顯增粗迂曲，有大量模糊團塊狀影，血流速度明顯加快。
患者於2005年行肝動脈結紮術。術中探查見肝臟增大，呈小結節硬化樣改變；右肝動脈、中肝動脈、左肝動脈分別起源於腹腔幹；右、中肝動脈明顯增粗、擴張，管徑達2cm，左肝動脈輕度擴張管徑約1cm。將右肝、中肝動脈於起始處及入肝處雙重結紮,左肝動脈行束扎。切取部分肝組織及擴張肝左動脈行病理檢查，示：肝實質內彌散的毛細血管擴張、小血管擴張及交替出現的肝組織再生和萎縮；部分割槽域表現為圍繞擴張血管的纖維組織結節樣增生。術後病人恢復順利，腹部及右肩背部疼痛緩解。目前患者一般狀況良好，無明顯自覺不適，可從事正常體力勞動。複查 CT和CTA示肝、脾體積減小，實驗室檢查示肝功、膽紅素正常範圍。
病例3 女性，36歲，因“氣短乏力、右上腹脹滿感2月”入院。既往反覆鼻出血病史，無明確家族史。查體：一般情況可，心律規整，可聞及全收縮期高調雜音，腹自然膨隆，腹部面板淤血樣改變，右上腹觸之不適，肝肋緣下約3cm，脾肋緣下可觸及，肝區聽診可聞及明顯連續性血管雜音，移動性濁音陰性。血清學檢查： ALT、AST正常範圍，鹼性磷酸酶237U/l，總膽紅素41.3μmol/l。心臟彩超示：左房、左室增大，二尖瓣、三尖瓣關閉不全。腹部彩超示：肝臟增大，肝動脈明顯增粗、迂曲，肝內異常血管團。腹部CT示：肝臟增大，肝動脈明顯迂曲、增粗，呈動脈瘤樣改變，肝靜脈擴張，肝內多發斑點及斑片狀強化影。
患者於2006年行肝動脈介入栓塞治療，效果差，臨床症狀無緩解，之後肝臟動靜脈異常分流量漸增，致心臟負荷增加，高動力血迴圈狀況加劇，同時嚴重的動靜脈分流致肝臟缺血進行性加重，引發肝功損害加劇，身體狀況逐漸惡化，最終出現肝功衰竭和心力衰竭，於2008年底病逝。
討論
HHT是由於編碼TGF-β超家族的基因[1-3]突變，引起血管內皮細胞TGF-β訊號轉導異常，導致血管生成發育障礙而引發的。肝臟的病理變化包括毛細血管異常擴張、動靜脈瘻及動脈瘤形成，一般無肝細胞壞死和炎性細胞浸潤。而動靜脈瘻的形成對病理生理學變化和疾病發展轉歸起決定作用，又分三型，即肝動脈-肝靜脈瘻、肝動脈-門靜脈瘻、門靜脈-肝靜脈瘻[4][5]。動靜脈瘻導致異常動靜脈分流，一方面影響了肝內血流分佈，導致肝臟和膽道區域性缺血，可以出現膽道囊腫樣擴張、狹窄、局灶性缺血壞死、結節狀再生性增生（nodular regenerative hyperplasia，NRH)、局灶性結節增生（focal nodular hyperplasia，FNH)；另一方面，增加了門靜脈和/或肝靜脈血量。肝動脈-門靜脈瘻以及HHT引起的肝組織異常增生可引起門脈高壓。而肝動脈-肝靜脈瘻、門靜脈-肝靜脈瘻的異常血液分流不但可引發門腔分流性腦病，而且增加了心臟前負荷，提高心排出量，產生高動力迴圈狀態，可繼發嚴重的充血性心力衰竭。
肝臟HHT患者臨床表現沒有特異性，但多有氣短、乏力、右上腹不適等，動脈瘤及部分動靜脈分流患者可出現搏動性腫物、血管雜音、震顫，重症者可出現充血性心力衰竭、肝硬化的相應症狀。血清學檢查亦無特異性，部分膽道病變患者可出現膽系酶譜異常。因此，抓住肝臟毛細血管異常擴張、動靜脈瘻及動脈瘤形成的病理學特點，影像學檢查更具診斷價值，而超聲、CT、MRI、數字減影血管造影（DSA）均有助於診斷。
超聲檢查簡單方便，能夠敏感而可靠地反映肝臟病變情況和肝動脈的血流動力學改變,是篩查的有效手段。其指標主要包括肝動脈直徑增大、迂曲變形，動脈血流高速低阻等[6]。CT表現為腹主動脈周圍、肝門區及肝內迂曲擴張的動脈血管，甚至肝動脈瘤，肝內可見瀰漫擴張的毛細血管網或血管團影，也可見膽道囊腫形成、膽道擴張或狹窄。由於肝動靜脈瘻的存在，動脈期可見門靜脈和/或肝靜脈異常早顯以及肝實質短暫性強化差異（Transient Hepatic Attenuation Differences ，THADs) [7]。MRI診斷價值與CT大致相同。一般而言，DSA 影象清晰,對比度好,無運動偽影,能清楚判斷動脈的起源、走行、分支及分佈，是診斷血管性病變的“金標準”。對於肝臟HHT，DSA能直觀反映肝動脈管徑粗細、肝內動靜脈瘻情況，診斷價值高。但是，DSA顯像效果依賴於對比劑用量及其注射流率。我們認為對於存在較大肝動脈瘤、肝動靜脈分流量大、血流速度快的複雜HHT病變，對比劑在病變區彌散差、消散快，以致於DSA達不到期望效果。然而，多層螺旋CT 血管成像的技術(CTA) 通過聯合容積重建和最大密度投影技術，可以直觀顯示肝臟血管的扭曲、擴張及畸形血管團，多期掃描可以顯示動靜脈畸形，並可多角度的觀察各血管間的位置關係。其與CT的結合，更可以明確肝臟實質及膽道情況，又是無創操作，避免了穿刺感染等併發症。因此，對於這部分複雜的肝臟HHT病變，CTA優於DSA。
以上三例患者，臨床表現均沒有特異性，但彩超、CT、DSA等影像學檢查，尤CTA都證實了明顯的肝動脈迂曲擴張、肝臟內動靜脈瘻及毛細血管擴張，確診為肝臟遺傳性出血性毛細血管擴張症。其中病例3最為嚴重，肝動脈呈動脈瘤樣改變，肝臟記憶體在大量動靜脈瘻及彌散異常血管團影。病例1最輕，肝動脈呈單支型，血管造影顯示肝左動脈、肝右動脈扭曲較輕，肝內異常血管團影較少。
目前針對HHT或HHT 肝臟病變的治療仍存在爭議[8-11]，但我們認為需要個體化治療。對於無症狀及輕症患者，應當隨訪觀察或藥物對症治療，而對於較嚴重的複雜肝臟HHT患者，積極外科干預是有益的，主要包括肝動脈結紮術、束扎術、肝動脈介入栓塞和肝移植。肝移植是唯一的治癒性治療手段，歐美有不少報導，總體預後較好[9]。然而，供肝的緊缺、手術條件和技術的嚴格要求、昂貴的費用制約了肝移植的開展，只能作為對其他治療無效患者的候補治療手段[9、12]，尤其移植對於無症狀患者沒有意義。肝動脈結紮術、束扎術和栓塞術的治療原理相似，即通過減少肝靜脈瘻供血，減輕異常分流，減少併發症，改善機體狀況。肝動脈結紮術可以有效地關閉動靜脈瘻，減輕肝臟盜血和心臟負荷，但適用條件有一定要求，即無嚴重膽道缺血併發症，並且沒有明顯門靜脈-肝靜脈瘻存在。我們認為術中儘量不遊離膽總管、保留肝周韌帶及動脈側支迴圈可在一定程度上預防肝動脈結紮造成的肝內外膽道缺血。病例2採用了結扎擴張的肝動脈的方法，有效地改善了肝內異常分流，減少了各種併發症，且術中保護膽總管和肝周韌帶，隨訪4年以來，無肝臟及膽道缺血併發症，肝功能正常，心臟功能得到改善，療效滿意。病例3採用了介入栓塞，但療效欠佳。應當指出，血管介入栓塞治療對於部分患者有效[8]，但對於存在嚴重的血管瘤、動靜脈畸形、高動力迴圈狀態的複雜患者，介入栓塞很難達到治療效果，且術後易復發。對該類患者應當施行肝動脈結紮或束扎術。但身體情況不能耐受手術者，應當考慮行血管栓塞。上述3例均屬於有自覺症狀的複雜HHT，病例1同病例2相比，增粗的肝動脈管徑稍細，單支型，肝內病變較輕，手術效果應當優於病例2，但該患者僅採用了藥物治療，隨訪3年以來，療效不滿意，甚至出現嚴重腹水和肝功異常。病例3患者，血管畸形最為明顯，肝記憶體在大量異常分流的血液，血管介入栓塞效果差，不能有效控制動靜脈分流，死於逐漸加重的肝衰和心衰，其施行外科手術更為合適。而對於已經存在嚴重的充血性心力衰竭、肺動脈高壓、肝功衰竭、門脈高壓併發症、膽系併發症的HHT患者，即使行肝臟移植亦不能改變病理生理狀況，可通過藥物對症治療改善生活質量，延長生存時間。
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