一、概述
遺傳性出血性毛細血管擴張徵（Hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）亦稱Osler-Weber-Rendu病，是一種遺傳性血管形成發育障礙性疾病，可累及全身面板、粘膜、肺、胃腸道、肝、腦等臟器。最早在1864年稱之為Sutton病，Rendu、Osler和 Weber陸續報道，1909年由Hanes將此病定義為現在一直沿用的具有遺傳性、出血性、毛細血管擴張這三個特徵的疾病名稱。HHT是一種常染色體顯性遺傳性疾病，分為兩型：致病基因為ENG(endoglin，位於9號染色體長臂，9q33-34)的HHT1型、致病基因為ALK-1 (activin receptor-like kinase 1，位於12號染色體長臂，12q13)的HHT2型。相關研究表明肝臟受累者多由ALK-1基因突變導致，且女性患者相對較多。HHT系血管發育形成障礙性疾病，主要表現為毛細血管擴張、動靜脈瘻和動脈瘤形成。病變部位在血管壁，病理改變為毛細血管壁和小動脈壁的彈力纖維及平滑肌缺乏，甚至僅由一層內皮細胞組成，並可發生內皮細胞退行性變、內皮細胞連線缺損以及喪失對交感神經和血管活性物質的反應能力。輕微的外力或血管內血流壓力作用即可引發血管破裂出血，以面板和粘膜，尤其是手背、顏面等部位多見。
遺傳性出血性毛細血管擴張徵累及肝臟的佔8-31％，早期有症狀的較少。隨著診斷技術水平的提高和對HHT認識的深入，累及肝臟的HHT逐漸受到重視。肝臟的主要病理學基礎也為毛細血管擴張、動靜脈瘻和動脈瘤。血管三維成像表明肝臟HHT患者存在肝動脈瘤、肝竇異常擴張以及3 種類型的瘻：肝動脈-肝靜脈瘻、肝動脈-門靜脈瘻、肝靜脈-門靜脈瘻。動靜脈瘻導致異常動靜脈分流，引起門脈高壓、肝功能衰竭及肝性腦病。動-靜脈瘻的分流還增加心臟前負荷，提高心排出量，產生高動力迴圈狀態，並可繼發充血性心力衰竭。遺傳性出血性毛細血管擴張徵累及肝臟病人膽系的病變較為重要。膽系的血供來自於起源於肝動脈的膽管周圍血管叢。動靜脈瘻可能引起這個血管叢的低灌注、肝內外膽道的缺血壞死，進而導致膽道的狹窄、階段性擴張等，可以出現膽道缺血性壞死。肝細胞結節性再生、肝纖維化、甚至肝硬化。這些改變與常見於肝臟的灌注化療及肝臟移植的病理改變類似。對於類似於Caroli病的病例，有些學者認為可能早期膽系培基血管發育的異常影響了膽道的正常發育，肝臟遺傳性出血性毛細血管擴張徵與多囊腎的共同存在提示了這種可能性。
二、臨床表現
HHT可發生在全身各臟器，最易受累的器官是鼻、面板、肺、胃腸道、腦等。患者在兒童期即可出現鼻衄症狀，表現為受累血管反覆破裂出血。面板粘膜受累者可表現為口脣、舌、手指、面、結膜、軀幹、手臂等部位出現紅色斑點，毛細血管或小血管呈結節樣、蜘蛛痣樣或血管瘤樣擴張，易破裂出血。HHT患者也可因肺動靜脈瘻而引起低氧血癥、繼發性紅細胞增多症，導致疲乏、紫紺等機體缺氧症狀。腦受累者可以表現為偏頭痛、短暫性腦缺血發作、中風、癲癇、腦出血、蛛網膜下腔出血等。胃腸道受累者可因消化道出血出現嘔血、便血等症狀。此外，慢性失血或頻繁而大量出血可致缺鐵性貧血。
肝臟遺傳性出血性毛細血管擴張徵的病人早期臨床症狀不明顯，可能合併有以上臨床表現。隨著病情的進展一半以上的病人會出現肝臟有關的臨床症狀。主要為充血性心力衰竭、門脈高壓、膽系疾病的臨床表現。充血性心力衰竭是肝臟受累的HHT患者最常見的症狀。動-靜脈瘻的分流使血液從肝動脈不經過肝竇而直接流入肝靜脈，匯入體迴圈，增加心臟前負荷，引起心臟高排血量，產生高動力迴圈狀態，從而繼發充血性心力衰竭，可出現程度不同的呼吸困難、水腫等。因流經肝動靜脈瘻的血流量增多而出現肝腫大，可有肝區疼痛及壓痛，個別患者區域性有時可觸及搏動性腫塊，觸之有震顫，並聞及連續性血管雜音。肝動脈-門靜脈瘻的分流可導致門脈高壓，患者可出現腹水、食管胃底靜脈曲張等併發症。肝動靜脈瘻的形成使膽道缺血，患者出現右上腹痛、膽汁淤積、膽管炎等症狀，隨病情發展，患者還可發生膽道壞死，甚至肝壞死。少數患者還可以出現腹部絞痛、肝臟結節性增生、肝硬化甚至肝性腦病、。
三、診斷
肝臟HHT的病人早期多在查體時發現。病人可能有反覆發作的自發性鼻衄、口脣、舌、手指、面、結膜、軀幹、手臂等部位面板粘膜毛細血管擴張和出血以及其他內臟(肺、胃腸道、腦等)受累，可能有HHT家族史，即直系親屬中有HHT患者。肝臟HHT的診斷主要依據臨床表現以及影像學檢查。具備充血性心力衰竭、門脈高壓、膽系症狀者，診斷比較容易。臨床表現不典型的病人主要依賴影像學檢查，如超聲、CT、多層螺旋CT血管成像技術(CTA)、MRI、血管造影等。超聲檢查簡單方便，被認為是篩查和診斷的有效手段，主要表現為肝動脈迂曲擴張呈階梯狀、蚯蚓狀或囊狀，部分患者可出現呈篩網狀結構的血管瘤，彩色多普勒血流顯像還可以顯示高速低阻等異常血流情況。CT表現腹主動脈周圍、肝門區及肝內迂曲擴張的血管，肝內瀰漫擴張的毛細血管網，肝硬化及肝臟體積的增大，也可見膽道囊腫形成、膽道擴張、狹窄。由於肝動靜脈瘻的存在，強化CT在肝動脈期可見病變區明顯強化。血管造影(DSA)能直觀反映肝動脈擴張、肝內動靜脈瘻的形成情況。CTA通過聯合容積重建和最大密度投影技術，可以直觀顯示肝臟血管的扭曲、擴張及畸形血管團，多期掃描可以顯示動靜脈畸形，並可多角度的觀察各血管間的位置關係。其與CT的結合，更可以明確肝臟實質及膽道情況，又是無創操作，避免了穿刺感染等併發症。因此，對於這部分複雜的肝臟HHT病變，CTA優於DSA。MRI診斷價值與CT大致相同。隨著分子生物學和分子遺傳學實驗技術的進步，作為常染色體顯性遺傳性疾病的HHT，基因診斷已經成為了一種可行的診斷手段。而且Cohen JH等經過比較，認為基因診斷比傳統臨床診斷花費沒有明顯增加，比較適用於家族篩查。
四、治療
目前針對肝臟HHT的治療仍存在爭議，包括內科支援治療和外科手術,個體化治療可能是較好的選擇。主要針對充血性心力衰竭、門脈高壓併發症、膽管病變等治療。肝臟HHT的外科治療主要包括肝動靜脈瘻結紮術、肝動脈介入栓塞術、肝移植等。對於無症狀及輕症患者，可以隨訪觀察或藥物對症治療，針對肝動脈的高灌注、及動靜脈瘻的外科治療可能防止併發症的發生。而對於較嚴重的複雜肝臟HHT患者，應當積極外科干預，主要包括肝動脈結紮術、束扎術、肝動脈介入栓塞和肝移植。肝移植是治癒性治療手段，歐美有不少報導，總體預後較好。然而，供肝的緊缺、手術條件和技術的嚴格要求、昂貴的費用制約了肝移植的開展。肝動脈結紮術、束扎術通過減少肝動脈供血，減輕肝靜脈瘻供血，減少異常分流，減少併發症，改善機體狀況，有些病人可以達到肝移植的同樣效果。肝動脈結紮術可以有效地關閉動靜脈瘻，減輕肝臟盜血和心臟負荷。術中儘量保留肝周韌帶、不遊離膽總管、保留肝周韌帶及動脈側支迴圈可在一定程度上預防肝動脈結紮造成的肝內外膽道缺血。對於已經存在嚴重的充血性心力衰竭、肺動脈高壓、門脈高壓併發症和膽系併發症的HHT患者，即使行肝臟移植也可能難以改變病人的病理生理狀況，通過藥物對症治療可改善生活質量，延長生存時間。
五、預後
肝臟HHT的早診斷和治療較為重要，對HHT家族成員、HHT疑似患者及幼年性息肉病患者的篩查和及時診治可以有效避免無症狀肝臟HHT患者病情發展，防止心衰、門脈高壓、膽道併發症的發生。隨著超聲、CT等無創檢查技術的不斷進步， HHT的影像學診斷準確性顯著提高，對於肝區疼痛、區域性有搏動性腫塊、震顫和連續性血管雜音患者的檢查基本可以明確診斷，並且可為治療提供有力的依據和支援。HHT的基因診斷技術逐漸成熟，可作為肝臟HHT診斷手段。無症狀、病變輕的病人可以長期生存，即使複雜的病人通過肝動脈結紮(束扎)、肝臟移植等也可以達到長期生存。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。