探討採用外固定支架固定骨盆骨折和雙側髂內動脈主幹及其易損傷主要分支雙重結紮雙重措施控制不穩定型骨盆骨折大出血的臨床療效和可行性。 方法 回顧分析1999年～2006年我科治療的不穩定型骨盆骨折大出血23例病例。先用外固定支架固定骨盆骨折,再經盆腔行雙側髂內動脈主幹及其易損傷主要分支雙重結紮。
病情平穩後再行確定性固定手術。 結果 本組23例患者中19例24h內大出血全部得到控制，4例死亡。17例獲得12～18個月隨訪，骨盆骨折全部正常癒合，後期盆腔內臟器未見缺血表現。 結論 採用外固定支架固定骨盆骨折和雙側髂內動脈主幹及其易損傷主要分支雙重結紮雙重措施可以徹底控制不穩定型骨盆骨折導致的大出血，降低早期死亡率。由於側支迴圈的廣泛存在和重建，結紮雙側髂內動脈主幹及其易損傷主要分支對骨盆骨折癒合和盆腔內臟器血供無明顯影響。
不穩定型骨盆骨折為骨科常見創傷之一，常常導致大出血，且多數患者合併多發傷，傷情嚴重，部分患者由於處理不及時或不當而死於失血性休克。有文獻報道嚴重骨盆骨折休克發生率高達30％以上，甚至達60％，死亡率高達25％～39％，因此及時、有效的控制大出血成為救治骨盆骨折大出血、降低死亡率的首要任務。1999年10月～2006年10月我科採用外固定支架固定穩定骨盆骨折和雙側髂內動脈主幹及其易損傷主要分支雙重結紮雙重措施成功救治了19例(共計23例,死亡4例)不穩定型骨盆骨折大出血病例，療效滿意，現報道於下。
1、臨床資料
1.1 一般資料 本組共計23例不穩定型骨盆骨折患者，男性13例，女性10例，年齡23～57歲，平均39歲。受傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷7例，重物砸傷3例。骨折型別(採用Tile分類)： B1型3例、B3型6例、C1型8例 、C2型4例、C3型2例。
其它部位合併傷：頭面部損傷5例、胸部損傷4例、腹內臟器損傷2例、膀胱尿道損傷3例、腎挫傷2例、四肢骨折9例(股骨骨折5例、脛腓骨骨折3例、肱骨骨折1例)、脊柱骨折3例。全部病例均伴有不同程度的失血性休克,估計失血量大於20％的19例。ISS90評分17～43分，平均30分。受傷至手術時間：2～12h，平均6h。
1.2 治療方法
1.2.1 病房或急診科採用外固定支架快速、簡單地固定穩定骨盆骨折，注意儘可能不要影響手術探查。同時積極進行抗休克，出血凶猛預計療效不佳者或經1～2h輸液3000～4000ml或輸血達2000ml以上血流動力學仍不穩定，則果斷進入手術室。
採用全身麻醉或持續硬膜外阻滯麻醉，取下腹部正中探查切口經盆腔顯露後腹膜，切開後腹膜，解剖雙側髂內動脈主幹及其易損傷主要分支，先在其主幹部位進行結紮，然後對其易損傷主要分支陰部內動脈、閉孔動脈、臀上動脈、臀下動脈、髂腰動脈和骶外側動脈等分別進行了再次結紮;如果合併靜脈叢損傷，一併結紮。病情平穩後5～10d再行確定性手術。
1.2.2 合併頭面部損傷5例、胸部損傷4例、腹內臟器損傷2例、膀胱尿道損傷3例和腎挫傷2例患者請相關專科醫師同時協助處理。合併四肢骨折9例採用外固定支架快速、簡單地固定。病情平穩後5～10d再行確定性手術。脊柱骨折3例因無椎管狹窄和神經壓迫表現僅予以保守治療。
1.3 術後處理 術後根據血液檢驗繼續補液和輸血徹底糾正休克、水與電解質紊亂和血流動力學紊亂，防治多器官功能不全和凝血功能紊亂。並予以預防感染5～7d，加強支援、對症治療。高度重視患者營養狀況：
①複查血常規：血紅蛋白(Hb)低於90g/L的患者，常規輸紅細胞懸液或全血使血紅蛋白(Hb)達到90g/L以上;
②複查白蛋白：低於30g/L的患者，常規輸白蛋白或血漿使白蛋白達到30g/L以上;
③關注患者飲食狀況，囑咐患者進食高能營養食物。
2、結 果
本組23例患者中19例急診術後24h內大出血得到控制。1例術前即死於嚴重多發傷，2例術中直接死於無法控制的大出血， 1例合併肺裂傷大出血患者術後48h死於多器官功能衰竭和凝血功能紊亂。7例患者早期出現一過性下腹部、臀部或髖部疼痛，考慮系區域性組織血供不足所致，經1～2周對症治療好轉。其中17例獲得12～18個月隨訪，平均16個月， 2例失訪;骨盆骨折全部正常癒合，臨床癒合時間12～16周，平均13周，骨性癒合時間9～13個月，平均11個月;全部病例雙下肢基本等長，無跛行病例，後期盆腔內臟器未見缺血表現。
3、討 論
3.1 骨盆的血供解剖特點
㈠骨盆壁動脈：
⑴髂內動脈及分支：髂腰動脈、臀上動脈、臀下動脈、骶外側動脈、閉孔動脈和陰部內動脈;
⑵骶正中動脈;
⑶旋髂深動脈;
⑷腹壁下動脈恥骨支;
⑸旋股內側動脈;
⑹旋股外側動脈。
㈡骨盆壁靜脈：與上述各動脈同名伴行。
㈢盆腔靜脈叢：
⑴骶前靜脈叢;
⑵陰部叢;
⑶膀胱靜脈叢;
⑷子宮靜脈叢;
⑸陰道靜脈叢;
⑹直腸靜脈叢。
㈣骨盆內外血管吻合的主要途徑：
⑴雙側髂內動脈在正中平面形成廣泛吻合;
⑵陰部內動脈與臀下動脈吻合;
⑶閉孔動脈與腹壁下、臀下動脈和旋股內側動脈吻合;
⑷臀上動脈、臀下動脈、旋股內側動脈、旋股外側動脈、股深動脈組成髖部十字吻合;
⑸髂腰動脈髂支與第4腰動脈、旋髂深動脈、旋股外側動脈、臀上動脈和閉孔動脈髂支互相吻合;
⑹骶正中動脈與骶外側動脈吻合;
⑺直腸下動脈與直腸上動脈和肛腸動脈吻合;
⑻輸精管動脈與睪丸動脈吻合;
⑼子宮動脈與卵巢動脈吻合;
⑽腹壁下動脈與腹壁上動脈、下部肋間動脈、閉孔動脈和髂腰動脈吻合。
3.2 骨盆骨折出血原因 不穩定型骨盆骨折大出血主要源自大面積骨折斷面(由髂內動脈系統供血)，因骨盆鬆質骨成分含量多，骨內靜脈竇多，血供及其豐富。其次是合併的髂內靜脈或盆腔靜脈叢損傷，因靜脈血管壁薄，容易受到損傷，破裂的靜脈收縮力差，其周圍組織結構鬆軟，難以產生壓迫止血作用。少見的有盆腔內動脈、盆壁肌肉和盆腔內臟器損傷。
動脈管壁厚，富有彈性，損傷破裂的機率低於靜脈，破裂的動脈收縮力強，故造成大出血的機率較低。但近年來隨著介入血管造影的廣泛開展，多數學者贊同骨盆骨折出血主要來自髂內動脈或其分支破裂，張英澤等報道44例骨盆骨折大出血中有41例造影證實為髂內動脈或其分支損傷,佔93.2％，桑顯富等報道12例骨盆骨折大出血造影證實均為髂內動脈或其分支損傷,張炯華等報道13例骨盆骨折大出血造影證實9例為髂內動脈或其分支損傷。損傷最多見於陰部內動脈、閉孔動脈和臀上動脈，其次是髂內動脈主幹和髂腰動脈。
3.3 骨盆骨折止血方法 不穩定型骨盆骨折大出血主要控制措施有骨盆骨折的整復和固定、通過介入進行動脈造影和栓塞術、髂內動脈結紮術。
3.3.1 因骨盆骨折大出血主要源自大面積骨折斷面，故骨折的初步整復和固定是控制出血的首要措施。如骨折不穩定，在搬運或翻動患者時往往會導致骨折部位的再次損傷和出血部位的血凝塊脫落而加重出血，反覆出血消耗大量的血小板和凝血因子，導致凝血功能不全，進一步加重出血。
外固定支架對骨盆骨折固定效果確切，操作簡單、快捷，創傷小，對全身情況干擾小，Riemer等[6]研究證實對血流動力學不穩定的患者採用即刻外固定可使死亡率由22％下降至8％，故有條件可常規使用。無條件時就是採用普通寬布帶環繞緊壓簡單固定骨盆也會取得一定的止血效果。
3.3.2 通過介入進行動脈造影找到確切的出血部位並進行栓塞治療被認為是目前最為理想的止血方法，因其不僅可以對髂內動脈主幹進行栓塞，還同時可以栓塞髂內動脈的各大分支，阻斷了側支迴圈，止血效果確切，成功率為50％～87.1％，甚至更高[3]，另外其最大的優勢就是創傷小、定位準確。
3.3.3 因骨盆的主要血供來自髂內動脈系統，故對經大量輸液、輸血等抗休克治療效果不佳者也可行髂內動脈結紮術。因雙側髂內動脈在正中平面形成廣泛吻合，建議行雙側髂內動脈結紮，大多數患者可以達到控制出血的目的。
由於骨盆內外血管具有豐富的側支吻合，單純行雙側髂內動脈主幹結紮只能在一定程度上控制出血，不能達到徹底止血，只有行雙側髂內動脈主幹和易損傷各大分支雙重結紮才能阻斷側支迴圈，才能更好的控制出血，故本組病例除了行雙側髂內動脈主幹結紮外，還對陰部內動脈、閉孔動脈、臀上動脈、臀下動脈、髂腰動脈和骶外側動脈等易損傷各大分支進行了再次結紮，我們發現比單純的行雙側髂內動脈主幹結紮止血效果明顯確切。瞿玉興等 亦指出栓塞術止血效果優於髂內動脈結紮術的主要原因：結紮術只結紮了髂內動脈主幹，而仍存在豐富的側支迴圈，而在行栓塞術時，髂內動脈的一系列分支將均被栓塞。
故我們的方法止血效果與栓塞術幾乎相當。同時也由於骨盆內外具有豐富的側支血管網和術後側支迴圈的重建，使得分別結紮雙側髂內動脈主幹及其易損傷主要分支對盆腔內臟器血供不會造成明顯的影響。因此採用該法既可以控制大出血，又不會對盆腔內臟器血供造成明顯的影響，相對安全、有效，叢本組病例可以得出對骨盆骨折癒合也無明顯影響，故具有可行性。
與介入動脈造影和栓塞術相比，不足的是創傷較大，手術再次增加了創傷出血，切開了後腹膜，減弱了後腹膜血腫的壓迫止血作用;同時其控制出血目標相對盲目，對於主要出血不是來自髂內動脈系統的患者效果欠佳;早期可能會導致盆腔內臟器供血不足，甚至壞死的可能。
由於介入動脈造影和栓塞術具有明顯的優勢，近年來在大醫院幾乎取代了髂內動脈結紮術，但尚未廣泛普及，在無條件做介入動脈造影和栓塞術的情況下，經大量輸液、輸血等抗休克治療效果不佳，對患者生命出現威脅時仍然可以考慮行雙側髂內動脈結紮術。
3.4 我們所採用的方法比傳統的方法的改進之處 我們採用的是外固定支架快速、簡單地固定穩定骨盆骨折和雙側髂內動脈主幹及其易損傷主要分支雙重結紮雙重措施。即在行雙側髂內動脈結紮時不僅在其主幹部位進行結紮，還對其易損傷主要分支陰部內動脈、閉孔動脈、臀上動脈、臀下動脈、髂腰動脈和骶外側動脈等分別進行了再次結紮，阻斷了主要側支迴圈，止血效果更加理想，與栓塞術幾乎相當。
既往有部分學者之所以不贊同髂內動脈結紮術就是因為傳統的方法只在其主幹部位(髂總動脈分叉後1cm)結紮，未再次結紮其易損傷主要分支，故止血效果欠佳。前述瞿玉興等 亦指出了止血效果欠佳的主要原因。
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