椎體壓縮性骨折是骨質疏鬆症患者最常見和最嚴重的併發症，引起的疼痛是很多老年人喪失獨立生活能力的重要原因。近年來，隨著脊柱微創技術的發展，如經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)[1]和經皮椎體後凸成形術(percutancous kyphoplasty，PKP)的應用，可達到迅速緩解疼痛和穩定脊柱的目的;同時PKP還可以使椎體壓縮骨折部分復位、矯正後凸畸形。我科自2007年11月至2009年1月共完成PKP術45例共99個椎體。臨床效果滿意，報告如下。
1、資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者，男14例，女31例，年齡55～94歲，平均74.5歲。病史1周至1年不等。主要症狀為腰背部疼痛，翻身、坐立時加重，平臥休息時減輕，生活需要家人照顧;查體患椎棘突叩擊痛明顯，18例患者有明顯的後凸畸形，均無脊髓神經損害體徵。經臥床休息、口服止痛藥，症狀無明顯緩解。術前拍攝X線片、MRI檢查，結合查體確定責任椎，做碘過敏試驗，實驗室及全身檢查無明顯手術禁忌症。具體病變椎體如下：：T5 3椎，T6 5椎，T7 5椎，T8 2椎，T9 4椎，T10 8椎，T11 13椎，T12 17椎，Ll 15椎，L2 11椎，L3 8椎，L4 5椎，L5 3椎。
1.2 方法
1.2.1 手術方法及手術後處理
區域性麻醉或氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，墊好上胸部和盆部，腹部懸空。採用山東冠龍公司生產的經皮球囊擴張椎體後凸成行術器械。經椎弓根(腰椎)或旁椎弓根(胸椎)穿刺，單側或雙側入路。在3D-C型臂X線機透視下經皮將穿刺針尖端置於椎弓根的外上緣，左側9點或10點位置，右側2點或3點位置。根據正側位透視結果調整進針的角度和方向。
正確的進針標誌為側位透視針尖位於椎體後緣，正位透視針尖位於椎弓根內側緣。逐漸推進穿刺針至椎體前中部，拔出針芯，插入導針，拔出穿刺針，置入工作套管，將精細鑽通過套管插入，在透視下於椎體內鑽出一條骨隧道，取出精細鑽。將球囊置入骨隧道內，側位透視顯示其理想位置為椎體前3/4處。
在C型臂X線機的透視下，將碘海醇注入球囊內(約3-4ml，壓力<300psi)，使球囊膨脹，抬升椎體終板，部分恢復椎體高度，糾正後凸畸形，並在椎體內形成一個供骨水泥填充的空腔。抽出碘海醇，拔出球囊。調和骨水泥，待固化呈“牙膏”狀時，在C型臂X線機嚴密監視下低壓緩慢注入椎體內，每個椎體注入骨水泥：胸椎約4.0ml，腰椎約6.0ml。術後平臥24小時，逐漸坐起，下地行走。術後靜滴抗生素3天預防感染，繼續抗骨質疏鬆治療。隨訪最短3個月，最長隨訪12個月，平均7.6個月。
1.3 評估指標
1.3.1 視覺模擬評分
視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)是劃一條長10cm直線，左端代表無疼痛(0分)，右端代表劇烈疼痛(10分)，評分時先讓患者在直線上劃點，然後測量無疼痛端至劃點間的距離，該距離即為實際得分。
1.3.2 活動能力評分
1分，行動無明顯困難;2分，行走困難;3分，需使用輪椅或只能坐立;4分，被迫臥床。
1.3.3 使用止痛藥物評分
0分不使用止痛藥;1分 使用非甾體類消炎止痛藥;2分 不定時服用麻醉止痛藥;3分定時服用麻醉止痛藥;4分 靜脈或肌肉注射麻醉止痛藥。
1.3.4 Cobb角測量
在側位X線片上，於患椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫一條平行於椎體終板的直線，與這兩條線各畫一條垂直線，兩條垂直線的夾角Cobb角度數。
1.4 統計學處理
資料以 ±s表示，SPSS 11.0統計軟體處理，術前、術後結果行配對t檢驗，P<0.05判斷為差異有統計學意義。
2、結果
45例患者均順利完成手術，術中均未發生脊髓、神經、血管損傷，每個椎體的手術時間約30分鐘。單個椎體出血2-5mL，平均3.5mL。有10個椎體出現骨水泥滲漏，滲漏率10.1％，其中骨水泥滲漏入椎間盤內3例，椎體前側1例，椎體側方2例，椎體後側2例，沿穿刺通道滲漏2例。上述患者均無臨床症狀出現。
術後及隨訪時VAS評分、活動能力評分及使用止痛藥物評分均較術前明顯改善，疼痛緩解和功能改善顯著(表1)。手術前後椎體高度差異具有統計學意義，Cobb角明顯矯正，至隨訪時角度無明顯丟失(表2，圖1，2，3)。
3、 討論
由於劇烈的腰背部疼痛和功能障礙，骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折患者需要臥床休息，佩戴支具，服用止痛藥，生活難以自理，嚴重影響患者的生存和生活質量，給社會及家庭帶來負擔。開放手術創傷大，往往因為患者全身情況欠佳不能耐受手術，多個椎體壓縮骨折使手術方案設計困難，疏鬆骨質對螺釘把持力不夠致內固定失敗。PVP和PKP是治療骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折的有效方法，止痛率達90％以上[4]。
我們對45例骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折患者施行了PKP治療，並進行了臨床隨訪評估。術後及隨訪時VAS評分、活動能力評分及使用止痛藥物評分均較術前明顯改善，脊柱後凸角度較術前明顯矯正，部分恢復了脊柱生物力線。止痛效果滿意，術後第二天即可下地活動，預防臥床併發症，減少鈣的進一步丟失，大大提高了患者生活質量。
PKP是20世紀90年代初在PVP的基礎上發展起來的脊柱微創技術。是經皮穿刺通過工作套管在椎體內建入可擴張球囊，向病椎內注入低粘度的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥而達到止痛的目的。通過打入造影劑使球囊膨脹，復位壓縮骨折，恢復椎體高度;並在椎體內形成一個空腔，可以低壓注入骨水泥，減少了骨水泥滲漏，提高了手術的安全性。其止痛機制目前仍未完全闡明，多認為與以下幾個方面有關：
(1)骨水泥固化後增加了椎體的強度和剛度，穩定壓縮骨折的椎體;
(2)骨水泥聚合過程中釋放熱量損傷了痛覺神經末梢;
(3) 骨水泥單體具有細胞毒性，損傷了痛覺神經末梢;
(4)骨水泥承擔了部分軸嚮應力，減小了對椎體內神經的刺激;
(5)恢復椎體的高度，改善脊柱的生物力線;
(6)矯正後凸畸形，緩解腰背肌緊張。
PKP最常見的併發症為骨水泥肺栓塞和骨水泥滲漏(包括椎間盤內、椎體前側、椎體兩側、椎管內及周圍靜脈)。本組無一例發生肺栓塞;10個椎體出現骨水泥滲漏，滲漏率為10.1％，其中2例滲漏至椎體後側，均無臨床症狀。骨水泥滲漏主要與椎體皮質的完整性、操作技巧、骨水泥粘稠度及填充量有很大關係。
椎體皮質不完整增加了骨水泥滲漏的風險，尤其是椎體後側皮質不完整，為相對禁忌。球囊放置位置應於椎體前中部，減少對椎體後壁的破壞。擴張球囊時如發現囊壁接近上下終板或椎體側壁，應停止擴張。正確掌握骨水泥注入時機，太早注入骨水泥，因骨水泥流動性強，容易出現滲漏或肺栓塞，應在骨水泥固化呈 “牙膏”狀時注入。注入骨水泥時應在C型臂X線機監視下進行，緩慢、壓力注入，一旦發現骨水泥滲漏，應改變注入方向或停止注入;推注壓力過大時，應停止注入。
注入骨水泥量不能太多，應根據骨折壓縮情況、球囊擴張情況、注入時手感決定，一般胸椎4.0ml，腰椎6.0ml。儘可能採用區域性麻醉，不但對患者的損害小，而且在穿刺及注入骨水泥時可以及時瞭解患者的自我感覺，觀察患者下肢的感覺及運動情況。
本組患者每個椎體的手術時間約30分鐘。單個椎體出血平均約3.5mL。手術時間短，出血量少，即使身體虛弱的患者也可以接受這種微創手術。因此，PKP是一種有效的治療骨質疏鬆性椎體壓縮骨折的方法，創傷小，安全性好，能有效緩解疼痛，矯正後凸畸形。
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