疼痛性骨質疏鬆性椎體壓縮骨折是老年人常見的疾患，嚴重影響老年人活動能力和生活質量。傳統的治療方法是長期臥床、支具固定及藥物治療，多難以緩解頑固性的腰背痛。活動量的減少進一步導致骨量丟失，造成再骨折發生。而長期臥床所引起的迴圈、呼吸等多系統併發症，亦可危及老年患者的生命。椎體後凸成形術是近年來新興的用於治療骨質疏鬆性椎體壓縮骨折、椎體腫瘤等疾患的一項脊柱微創技術。它具有良好的止痛效果，能恢復椎體有效高度，矯正後凸畸形，穩定脊柱。取得良好的臨床療效。山東省千佛山醫院骨科路青林
手術方法
1.2手術方法：患者取俯臥位，腹部懸空。術前建立靜脈輸液通道,以備術中有意外情況可及時藥物控制, 選擇心電監護儀監測生命體徵。C型臂透視定位，使其正位顯示患椎的上、下終板呈“一線影”，雙側椎弓根影與棘突等距。標記穿刺點，正位穿刺點位於椎弓根影外上象限，左側10點鐘、右側2點鐘位置。常規消毒面板，鋪無菌巾單。1%利多卡因區域性浸潤麻醉至骨膜下。作長約5mm左右縱行切口，取穿刺導管針透視下經皮椎弓根穿刺入椎體，穿刺過程中調整C型臂觀察正側位；側位觀察針尖超過椎體後緣約2-3mm即停止穿刺，取出內芯建立工作通道。骨錐經工作通道刺入追體內距椎體前壁約2-3mm處，拔出骨錐以導針探查椎體情況，確認椎體前壁未穿破。（1）SKY-PKP：植入SKY骨擴張系統，側位透視下將骨擴張系統自後上向前下傾斜。在連續X-ray監視下緩慢膨脹骨擴張器，當椎體高度恢復滿意或擴張器達到最大體積時，停止膨脹並撤出擴張器。調配骨水泥，待骨水泥呈牙膏狀時，低壓推入椎體。當骨水泥填充滿意或出現外漏時停止注射，記錄骨水泥量。骨水泥即將凝固時旋轉骨水泥注射導管，使之與凝固的骨水泥分離，然後拔出注射裝置和工作導管。面板穿刺點覆蓋無菌輔料。觀察10分鐘，保證生命體徵平穩返回病房。（2）Inflatablebone Tamp-PKP:手術人路同前，通過工作通道放入擴張球囊，側位顯示理想位置是病椎的前3/4處，進行球囊加壓，逐漸增加壓力，通過C臂X線機監視球囊擴張及骨折復位情況，當椎體復位滿意或球囊達椎體四周骨皮質時停止加壓。取出球囊，調配骨水泥，待骨水泥呈牙膏狀時注入椎體，骨水泥注入過程中必須在C臂X線機全程監視下。本組病例每椎體平均注入骨水泥4ml。術後平臥4小時，8小時後允許病人下地行走。
結果
本組隨訪2-21個月，平均4個月，定期攝脊柱正側位X光片，測量椎體前緣及中部高度變化；採用VAS評分法判斷腰背疼痛變化。所的資料均進行t檢驗，P＜0．01為差異有顯著性意義。
2．1術後功能變化
所有患者術後腰背部疼痛明顯緩解或消失。VAS評分由術前的8．5±1．9下降至術後1．3±0．8，與術前比較有顯著改善（P＜0．01），本組有一例L1-5椎體壓縮骨折，術後疼痛即可消失，但1月後再次腰背部疼痛，攝片發現T10-12椎體骨折，T10-12手術後疼痛消失。
2．2椎體高度變化
術前椎體前緣高度平均丟失（18．6±2．1），術後椎體前緣高度平均丟失（4．6 ±16．），手術前後差異有顯著性（P＜0．01）。術前病椎椎體中部高度平均丟失（9．8±1．2），術後病椎椎體中部高度平均丟失（3．3±1．1），手術前後差異有顯著性（P＜0．01）。Cobb角由術前平均24．3°±6．21°，矯正至術後8．1°±4．6°，手術前後差異有顯著性（P＜0．01）。
討論
骨質疏鬆引起的椎體壓縮性骨折，不僅影響脊椎功能，還會導致呼吸、消化、泌尿、迴圈等系統的功能障礙。腰背部頑固性疼痛和長期臥床對病人護理和生活造成嚴重影響，Kado[ 1 ]等報告OVCF患者五年內病死率為23-34，明顯高於普通人群。治療OVCF的關鍵是立刻止痛，早期活動，穩定脊柱。經皮椎體後凸成形術是近年來興起的微創治療骨質疏鬆性椎體壓縮骨折的一種有效方法[ 2.3 ] ，本組病例結果顯示經皮椎體後凸成形術具有恢復椎體高度矯正後凸畸形能力，疼痛緩解率100G。Lieberman等[ 2]報道經皮椎體後凸成形術後所有患者疼痛強度明顯減輕，本組結果也證實這一點。疼痛緩解機理認為是聚甲基丙稀酸甲酯的化學和熱作用導致傳導疼痛訊號的神經末梢破壞及對微骨折的機械穩定作用。從生物力學方面看經皮椎體後凸成形術僅僅固定了病椎，保留了運動節段，更符合生物力學要求，且同樣達到穩定脊椎目的。
經皮椎體後凸成形術手術適應症：老年骨質疏鬆疼痛性椎體壓縮骨折，椎體血管瘤及椎體轉移瘤已發生OVCF或有潛在發生的患者。應注意腰背部疼痛與體檢影象學符合；無脊髓神經損傷表現；影像學顯示椎體後壁完整；椎體壓縮小於80G。對多椎體及陳舊椎體骨折應行MRI檢查，疼痛椎由於存在出血、水腫，T1加權像上表現為低訊號，而T2加權像為高訊號，椎體在T1和T2加權像上都表現為高訊號，說明椎體骨折已癒合，椎體處於穩定狀態〔4〕 。椎體後凸成形術嚴重併發症是骨水泥外滲引起的神經損傷，以及肺栓塞和腦栓塞。我們121例病人中有1例病人出現了椎體前緣少量的骨水泥外滲，未出現明顯的神經損傷症狀。我們認為掌握好適應症、椎弓根穿刺點及穿刺方向、穿刺途徑的選擇，把握骨水泥注射時機是預防併發症的主要措施。
椎體後凸成形術手術人路有三種：椎弓根人路、椎弓根旁入路、椎體側方入路。經椎弓根途徑創傷小，骨水泥不易沿針道溢位，所以椎弓根途徑被大多數採用。但由於T5-T8 椎弓根外傾角小，若行椎弓根途徑必然會將穿刺針限制在椎體側方，並且容易穿破椎弓跟內壁，骨水泥不能很好偏中分佈。T5-T8 多采用椎弓根旁入路。術中在正位和側位C臂透視監視下，穿刺針從椎弓根外上緣到內下緣刺入時要及時調整穿刺針的外傾角和矢狀角，以保證穿刺針的準確性和安全性，根據椎體壓縮程度，左側選擇9-11點，右側選擇1-3點位穿刺。我們體會穿刺針在椎弓根內行走可有明顯的手感，阻力大表明穿刺針刺向椎弓根骨皮質，阻力過小表明在穿刺針已突破椎弓根外，應在透視監視下調整位置。Kim等[5]認為通過恰當的操作使針尖達到合適位置, 經單側灌注同樣可以獲得滿意的椎體內分佈, 而且臨床應用發現兩者的止痛效果沒有統計學差異。我們同意這一觀點，本組病例均採用單側椎弓根入路，我們體會是根據椎體壓縮程度調整進針點高低，加大外傾角，使針尖在椎體中線上，通過器械擴張，骨水泥滲入錨固作用，行單側椎弓根椎體後凸成形術即可獲得滿意的穩定及止痛療效，同時又有手術時間短、風險小的優點。其中使用SKY骨擴張系統55例；經皮球囊擴張椎體成形66例。本組病例治療方法原則是壓縮骨折4周以上選擇SKY機械成形，新鮮骨折選用球囊成形。SKY骨擴張系統在擴張之前其前端應達到椎體前下1/3的中心，這樣有利於骨擴張器在椎體鬆質骨內最大程度擴張椎體的前柱和中柱，減小後凸畸形，最大程度的減少上終板的再損傷。需要強調的是SKY骨擴張系統的可擴張部分應該全部推入椎體內，儘量減低SKY骨擴張系統造成的骨皮質骨折的可能性。椎體後凸成形術中關於每個病椎骨水泥注入量的多少主要於椎體的大小,壓縮椎體高度恢復情況有關,但最近的臨床和實驗資料顯示較少的骨水泥量對穩定脊柱和止痛就已足夠，增加骨水泥的量會增加椎體的抗壓強度，但也會增加骨水泥滲漏的機會。Belkoff等[ 6]研究發現,注入骨水泥2ml,即可重建脊柱強度,重建剛度胸椎需要4ml, 腰椎需要5ml，骨水泥注入量與疼痛緩解程度無正相關性。注入量方面多數學者認為骨水泥注入量和充盈率與疼痛的緩解並不成正比，而與注入物在椎體中的分佈有關，不應過分追求充填量或完全充滿椎體，不可盲目增加骨水泥的用量［7］。具體術中應注入多大劑量的骨水泥才能使骨折達到穩定癒合並治療疼痛，目前尚不明確。本研究中每個椎體注射骨水泥量平均3.5 (2.5～5 )ml。骨水泥注入的時機是該手術的關鍵。我們選擇在拉絲期開始緩慢注入，過早則骨水泥未完全聚合，遊離單體可隨靜脈迴流擴散，對單核細胞、粒細胞、血管內皮細胞等產生損傷，促進血栓的形成，過晚注入骨水泥流動性差，影響水泥注入及在椎體內擴散。
總之，PKP具有創傷小，安全易行，可有效恢復壓縮椎體高度，迅速而有效緩解疼痛，增加椎體強度，提高脊柱穩定性，可使患者早期活動，值得臨床推廣應用。
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