流行病學：慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是因各種原因引起胰腺腺泡、胰管慢性進行性炎症、破壞和纖維化的不可逆病理過程，常伴有組織鈣化、假性囊腫及胰島細胞減少或萎縮，出現胰腺內、外分泌功能的損害。CP發病平均年齡48歲,男性多於女性。我國CP病因以膽源性居首位, 佔47～65％;其次為特發性、酒精性、遺傳性及其它疾病,近年來酒精性CP呈上升趨勢。
發病機制：多數專家認為CP是急性間質性胰腺炎或出血壞死型胰腺炎重複發作累積作用的結果，間質纖維化、組織損傷、壞死和萎縮是持續的慢性化過程。也有人認為CP本身為原發疾病，發展過程中可有急性胰腺炎的多次發作。患者始發胰腺分泌途徑阻塞，胰腺液組成變化，蛋白質栓塞並在導管和腺泡中鈣化形成胰腺結石，分泌物流動受到抑制引起導管變形，胰腺實質萎縮纖維化而發病。CP病理改變在病因去除後仍繼續進行，與自身免疫反應有關。10~30％的CP不能查到明確的病因，稱為特發性CP[1]。
近期研究顯示，CP患者存在陽離子胰蛋白酶原(PRSS1)、Kazal 1型絲氨酸蛋白酶抑制物(SPINK1)和囊性纖維化跨膜傳導調節因子(CFTR)基因突變。SPINK1基因突變在特發性CP和自身免疫性胰腺炎患者中發生率較高,而CFTR基因突變可使胰腺腺泡細胞產生的細胞因子增加,從而使細胞由凋亡轉向壞死。新的PRSS1突變基因V39A也參與CP發病。另有學者證實特發性CP患者存在囊性纖維化基因攜帶狀態[2]。
臨床表現：典型CP病例可出現五聯徵：上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假囊腫、糖尿病和脂肪瀉，臨床上常以某一或某些症狀為主要特徵。少見的表現有皮下脂肪壞死、骨髓脂肪壞死、皮下硬結、骨痛、股骨頭無菌性壞死等。約4％病人在20年內併發胰腺癌。體檢可有上腹部壓痛、腹肌緊張，捫及腫塊，可因低蛋白血癥而引起全身水腫和腹水，少數病人可出現胸水，多位於左側胸腔，胸水中含有高濃度的澱粉酶，影像學檢查可見胰腺-胸膜瘻形成。
病程早期病理改變為胰腺因水腫、脂肪壞死和出血而增大，腺體被破壞代之以纖維化，胰管擴張，管內可有結石。靜止期可見覆蓋胰腺的腹膜增厚、不透光，表面有結節狀，並有隆起的白點，提示既往有脂肪壞死。後期整個胰腺變細、變硬，有較大的纖維瘤痕形成和鈣質沉著，並可有大小不等的假性囊腫、胰管擴大以及胰管內結石形成。
診斷和治療：常規胰腺組織活檢往往難以實現，腹部超聲和CT對胰腺組織病變和胰管輕度異常的檢出率很低，內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)對胰管病變顯示良好，被視為臨床診斷CP的金標準，但其不能評價胰腺實質的異常。
解析度高又能同時反映胰腺實質和胰管異常的超聲內鏡(EUS)診斷CP的的敏感性和特異性分別為95.1％和64.4％。EUS下胰腺實質異常的常見表現為回聲不均伴散在點狀強回聲(鈣化)、單純回聲不均及無回聲(假性囊腫)，常見的胰管異常是主胰管狹窄、管腔擴張、不規則、側壁增多和側壁回聲。評價胰腺外分泌功能的檢查,國內應用較多是尿胰功肽試驗和檢測糞便彈力蛋白。
中華醫學會2005年制定的CP診斷標準將下述四項作為主要依據：
①典型臨床表現(腹痛、胰腺外分泌功能不全症狀);
②病理檢查證實;
③影像學CP胰膽表現;
④實驗室檢查胰腺外分泌功能不全表現。
①為診斷所必須。
②陽性可確診。
①+③可基本確診。
①+④為疑似患者。
CP難以徹底治癒。內科治療包括控制飲食、嚴格禁酒、營養支援、胰酶替代法、對症治療和控制併發症等方面。內科治療3～6個月無明顯療效者，宜手術解除胰管梗阻、緩解疼痛及保證胰液和膽汁流出的通暢。經內鏡介入治療是CP治療的進步和發展趨勢，安全可靠, 部分工作已取代外科手術。
慢性胰腺炎疼痛特點
60～100％的CP患者主訴腹痛。疼痛分為A、B兩型，約各佔50％。前者反覆發作間歇性疼痛，提示CP的急性發作;後者呈持續性，進行性加重而呈叢集樣疼痛。CP疼痛程度甚劇，為鑽痛或鈍痛，部位常在左上腹或上腹、臍周為主，可向背部、雙側季肋部、前胸、肩胛等處放散。開始時腹痛持續幾小時到幾天，隨疾病進展日趨頻繁，持續時間延長。
腹痛常伴有噁心、嘔吐，但吐後疼痛不緩解。進食，尤其是高脂肪、高蛋白飲食和飲酒常誘發腹痛劇烈發作。勞累似乎可使腹痛惡化。腹痛發作時也可伴有發熱或黃疸。間歇期可無症狀，或僅有消化不良表現。坐位、前傾位、曲膝位或俯臥位時腹痛可一定程度緩解，仰臥位時加劇。腹痛應用一般止痛劑效果不佳。
慢性胰腺炎疼痛發生機理
正常情況下胰腺中的神經細胞興奮是不被感知的，只有出現一種異常或非常強烈的刺激時，才會產生痛覺動作電位。疼痛訊號可通過內臟神經、迷走神經、脊神經和膈神經等外周神經傳導，內臟神經是傳遞胰腺疼痛最重要的神經，脊神經似乎能夠感受到由已經延伸到胰腺正常範圍之外的炎症而引起的背部疼痛。腹痛也可通過脊髓的背側神經束、脊髓丘腦束中繼傳遞。CP疼痛發生機制可能涉及以下幾個方面：
胰管結石或狹窄引起管內高壓和/及胰腺實質內高壓(間隔室綜合徵)。增高的胰腺壓力可干擾神經、影響血流、改變區域性pH值並造成區域性有害物質的瀦留，啟用動作電位。誘發膽囊炎、膽石症等膽系疾病也可引起疼痛。但有研究證實胰管內、膽總管壓力與腹痛程度並不相關，只有胰腺實質內高壓與疼痛程度有關聯。
胰腺炎相關性神經炎：胰腺實質變性、壞死和纖維化，神經支配區縮小，神經纖維增粗、水腫，並受到炎細胞侵害。神經鞘膜破壞，神經纖維失去對胰酶、激肽等有害物質的屏障作用而易受刺激引起疼痛。但胰腺大體變化、組織形態學、影像檢查均難以肯定胰腺的頑固性疼痛與形態學變化的相關性。
神經遞質生成量增加，促發、加重炎症，引起疼痛。CP大鼠胰腺內神經生長因子和接受胰腺感覺的背根神經節內降鈣素基因相關肽和P物質明顯增多,有疼痛症狀的CP患者胰腺中肥大細胞的脫顆粒產物比正常者高3.5倍,推測肥大細胞的脫顆粒產物可能啟用或致敏痛覺神經。
酒精性CP患者血液內抗氧化劑水平顯著降低，提示自由基介導了其病理過程。吸菸、有害化學物質導致活性氧的產生和清除失衡導致胰腺腺泡組織損害，體內某些微量營養素(維生素E、錳、鎂、膽鹼、核黃素、銅、硫等)的攝入減少、缺乏也會加重氧化應激性損害，可能與疼痛的發生有關。
中樞敏感性增加和痛覺敏感：CP神經損傷尤其是伴隨慢性炎症時，強烈持久的內臟傷害性感覺訊號傳入中樞神經系統，可導致中樞的痛覺敏感性顯著增加，並能啟用腦幹對脊髓后角的易化作用，引起中樞疼痛訊號處理系統的永久性改變，進而產生自發性中樞性神經疼痛。這種疼痛對嗎啡治療和內臟神經叢損毀缺乏敏感反應。
慢性胰腺炎疼痛的控制
CP疼痛首先考慮內科治療，不能解決才考慮神經阻滯及毀損切除、內鏡下碎石、引流和放置支架等措施，其後考慮手術減壓、引流、胰腺切除等治療。研究發現外科手術和內科治療的長期效果並無差別，分析其原因可能是自然的“疾病燃滅”作用所致。作者仍認為手術是內科和內鏡治療失敗的CP患者有效的治療手段，約有15~20％的CP患者必須手術治療，如假性囊腫感染、破裂和出血等。
1、內科治療：CP疼痛與慢性病理過程密切相關，嚴格禁酒是其它所有治療的必要條件。輕、中等程度的疼痛經普通內科治療如解痙劑、消化酶製劑、鎮痛劑、生長抑素衍生物的治療可不同程度地緩解[26]。抑制胃酸分泌可加強外源性胰酶對於胰腺分泌的抑制作用，緩解臨床症狀;大劑量胰酶製劑負反饋調節胰腺外分泌功能也可有效緩解疼痛。
正常情況下十二指腸內的膽囊收縮素釋放肽(CCK-RP)被胰蛋白酶變性降解。CP患者胰蛋白酶分泌不足，CCK活性加強導致胰液分泌增加將提升胰管內壓加重腹痛。CCK受體拮抗劑氯谷胺600mg/日應用可有效緩解CP疼痛。外源性抗氧化劑如二甲基亞碸和別嘌呤醇可一定程度緩解疼痛或降低鎮痛劑用量。
2、內鏡治療：雖經適當的生活調理、內科治療仍然反覆的急性發作的頑固性疼痛，尤其是胰腺內壓力增高明顯者，許多學者主張儘早手術減壓，阻止或逆轉病程的發展，改善逐步喪失的內、外分泌之功能，並緩解疼痛。單純採用內鏡減壓治療，大約2/3的CP患者疼痛可長期完全或基本緩解。
內鏡治療創傷小、痛苦小，是當前治療CP的熱門方法。內鏡治療CP的目的是解除胰管梗阻，緩解疼痛，阻止CP的進展。經內鏡逆行膽管引流能夠通暢膽管引流、解除膽汁淤滯及膽管炎。胰管內引流術 胰管狹窄伴近端擴張的患者可單獨應用氣囊或擴張導管行擴張治療。內鏡下胰管括約肌切開術(EPS)通常同時進行膽管括約肌切開，還可以用探條或氣囊擴張、鼻胰管引流( ENPD) 、胰管支架置入術、假性囊腫引流術, 清除蛋白栓子或結石等。結石清除前給於體外震波碎石可提高結石清除率。有報道EPS使70例CP患者中的60例臨床症狀立即得到改善。取石治療中取石成功率為71.9％，症狀改善率67.7％。胰腺假性囊腫壓迫組織時可在超聲內鏡下穿刺引流，將囊內容物引入胃或十二指腸、空腸，效果很好。
多乳酸-硫酸鋇(PLA-BaSO4)支架是一種可生物降解支架。CP動物模型研究顯示,該支架置入3個月後才完全降解,且沒有毒副作用。臨時支架置入作為CP患者內鏡治療的一部分有較高的技術含量和長期的臨床成功率，相當多的患者不需要二次治療。也有學者通過內鏡向胰管內注射硬化劑或丙烯酸膠堵塞胰管，使胰腺的外分泌功能萎縮，保留內分泌功能，可獲鎮痛效果，但缺乏遠期效果比較資料。
3.手術治療：手術的主要目的是控制疼痛，同時應儘量減少對胰腺內、外分泌功能的影響。胰管直徑正常範圍在4~5mm，CP患者胰管直徑大於7 mm被認為是典型的引流指徵，而直徑小於3 mm 的所謂“小胰管”則應考慮胰腺切除手術。手術型別主要有三種：異常解剖結構的修正、胰腺切除和去神經術。有人認為胰空腸吻合術後胰腺外分泌不足者明顯增加，因此從保留胰腺功能的角度看，積極實施早期減壓手術不可取。
側向胰腺-空腸造口術是應用最廣的手術胰腺引流減壓術式，療效最為滿意，適合於胰管直徑增大者。Yekebas等對41例小胰管患者實施了以主胰管引流為目標的胰腺前部“縱向V型切除術”，影像顯示術後引流效果滿意，院內無死亡事件發生，術後30天內併發症發生率19.6％，患者綜合生活質量指數提高37.5~80％，疼痛評分下降95％，其中27例(73％)完全解除疼痛。有16例(43％)出現糖尿病，29 例(78％)胰腺外分泌功能儲存良好。
CP患者有少部分出現胰腺癌變，因此對頑固性疼痛者可考慮胰腺切除術。胰腺腫塊切除疼痛緩解率(3月~11年)80％，高於單純引流者(67％)，Whipple術式表現出較高的成功率。無胰管擴張的CP患者多需切除包括胰頭在內的大部分胰腺，疼痛緩解率可達70～80％，但手術破壞性大，糖尿病和胰腺外分泌長期不足是常見併發症。十二指腸保留型胰頭切除術(DPRHP，Beger手術)已逐步替代幽門保留型胰頭切除術用於疼痛性CP的治療，手術成功率75~80％，胰頭區域性炎性腫大者效果好而不腫大者遠期效果差。
全胰切除術雖將胰腺所致的疼痛基礎去除，但死亡率高(5％)，手術後內、外分泌難以控制，僅適用於家族性胰腺炎和有胰腺萎縮、鈣化的小導管疾病，治療普通CP要十分慎重。
對於無胰管擴張而有疼痛的CP患者，平崗武久設計了保留胰腺的胰神經叢全切除術，在近可能靠近胰腺的地方將支配胰腺的感覺神經、交感神經節後纖維完全離斷，在腹膜後完全遊離胰腺，使胰腺成為僅靠膽管、門脈、胃十二指腸、腸繫膜下靜脈與腹腔聯絡的狀態，結果4例接受手術的患者在2~9.4年時間內完全無痛，也無重要的胰腺外器官和胰腺內分泌相關併發症發生。去神經脾胰瓣術是指胰頭切除而體尾部自胰床解剖出來而達到去神經的效果，胰體尾借脾蒂與脾臟相連成瓣形，Roux-Y空腸袢與胰瓣吻合。該術式適合於病變侷限在胰頭且胰管直徑小的患者，保留了胰腺與相關腹腔臟器的關係，醫院病死率低於1％，術後3.6年疼痛緩解率89％，只有5.5％患者出現糖代謝功能減退。
4、鎮痛特別療法：鎮痛藥物的應用一般分為三個階段：首先試用非麻醉性鎮痛藥如對乙醯氨基酚，第二階段選用不同強度的麻醉性鎮痛藥。可代因可使oddi氏括約肌痙攣，加重胰管阻塞，嗎啡亦然，而曲馬多療效肯定，副作用小，應優先選用。其它止痛製劑如強痛定、氫溴酸高烏甲素等也可選用或輪換使用。第三階段，對於嚴重腹痛的患者，使用不同劑型和劑量的阿片μ受體激動劑(嗎啡、芬太尼、美沙酮等)，以最小有效劑量為宜。長效緩釋嗎啡類製劑有助於減輕藥物依賴，而快速起效的單次注射，特別是哌替啶肌肉注射對CP鎮痛不合理。
阿片κ受體激動劑可特異性抑制內臟初級傳入衝動，緩解內臟源性疼痛，很少有嚴重便祕、鎮靜、嘔吐和呼吸抑制反應。目前市場上僅有的κ受體激動劑是鹽酸羥可酮，但未見其用於控制CP的系統研究報道。單用鎮痛藥可能大部分患者均不能滿意鎮痛，一般聯用鎮靜藥(安定類)、解痙藥(顛茄、阿托品、山莨菪鹼)可提高止痛效果，疼痛嚴重者可用小劑量麻醉藥, 如用0.5％普魯卡因靜脈滴注常可取得較好的鎮痛效果。應儘量少用具成癮性的麻醉鎮靜劑,
症狀緩解亦應及時減量或停藥。
對重度疼痛難以緩解的病例，可試用腹腔神經叢局麻藥注射鎮痛。患者取俯臥位，在X線或CT引導下，穿刺到達第一腰椎前外側緣內臟神經部位，注射中、短效局麻藥檢測神經阻滯效果。如鎮痛效果好，再注射50％乙醇25ml或無水乙醇10ml，可達長期鎮痛目的。該治療容易發生體位性高血壓，治療後應平臥24小時。乙醇腹腔神經叢阻滯短期鎮痛效果不錯，但只能維持2月左右，4個月後有效者少，且再次乙醇阻滯多無效。
背側神經機能障礙的大鼠丘腦神經元對十二指腸擴張的反應能力降低;背側神經機能障礙使丘腦中的電訊號減弱，胰腺對緩激肽刺激疼痛的行為反應能力下降。以上研究說明胰腺的疼痛資訊主要通過背側神經傳遞。因此，中斷背側神經的傳導途徑有效緩解胰腺疼痛似乎是可能的。也有個別報告試用外周神經區域電刺激控制頑固性腹痛取得滿意效果。
有報道超聲內鏡引導下行乙醇腹腔神經叢阻滯鎮痛效果顯著優於CT引導下阻滯。腔鏡下行內臟神經切斷術和腹腔神經節破壞術，控制CP腹痛簡單易行，併發症很少，值得推廣。亦可試用椎旁交感神經阻滯或硬膜外麻醉等方法鎮痛。有實踐證實經皮穿刺內臟神經射頻消融術也可有效鎮痛且副作用小，適用於體質衰弱患者。直視下切斷右側腹腔神經節發向胰腺的神經束支，切除的完整程度與鎮痛效果密切相關。
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