原發性肝癌的外科治療
PLC的外科治療包括肝切除術和肝移植術。肝切除術的基本原則包括：
(1)徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤;
(2)安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術死亡率及手術併發症。在術前應對肝功能儲備進行評價，通常採用分級評價肝實質功能，採用CT和計算餘肝體積。
4.1肝切除術
4.1.1肝切除的方法分類
肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：
(1)腫瘤數日不超過2個;
(2)無門脈主幹及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主幹及下腔靜脈癌栓;
(3)無肝內、外轉移;完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌;
(4)術後影像學檢查未見腫瘤殘存，術前AFP陽性者術後隨訪2個月內血清AFP降至正常。
4.1.2原發性肝癌手術
治療的適應症隨著現代肝臟外科手術技術的進步，腫瘤大小並不是手術的關鍵限制囚素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數目有關，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關係。
4.1.3中華外科學會
肝臟學組頒佈的PLC手術適應症
(1)患者的一般情況(必備條件)：
一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變;肝功能正常或僅有輕度損害(Child―PughA級)，或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療後恢復到A級;肝儲備功能(如ICGRl5)基本在正常範圍以內;無不可切除的肝外轉移性腫瘤。
(2)可行根治性肝切除的區域性病變須滿足下列條件：
①單發肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織，或受腫瘤破壞的肝組織，但無瘤側肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50％以上;
②多發性腫瘤，結節<3個，且侷限在肝臟的1段或1葉內。
(3)可行姑息性肝切除的區域性病變須符合下列條件：
①3～5個多發性腫瘤，超越半肝範圍者，行多處侷限性切除;
②腫瘤侷限於相鄰2～3個肝段或半肝內，無瘤肝組織明顯代償性增大達全肝的50％以上;
③肝中央區(中葉或Ⅳ、V、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大達全肝的50％以上;
④肝門部有淋巴結轉移者，腫瘤切除同時行淋巴結清掃或術後治療;⑤周圍臟器受侵犯者一併同時切除。
(4)姑息性肝切除
還涉及以下幾種情況：PLC合併門靜脈癌栓和(或)腔靜脈癌栓、PLC合併膽管癌栓、PLC合併肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應手術治療適應症(表1)。此外，對於不適宜姑息性切除的肝癌，應考慮姑息性非切除外科治療，如術中肝動脈結紮和(或)肝動脈、門靜脈插管化療等。對於肝內微小病灶的治療值得關注。部分微小病灶經影像學檢查或術中探奮都不能發現，致使肝切除後的複發率升高。如果懷疑切除不徹底，那麼術後採用TACE是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。
如有殘留癌灶，應及時作出補救措施。此外，術後病例應作肝炎病毒載量(HBVDNA/HCVRNA)檢查，如有指徵，應進行抗病毒治療，以減少肝癌再發的可能。
4.2肝移植術
4.2.1肝移植選擇標準
目前，我國每年大約開展4000例的肝移植手術，其中PLC患者高達40％。在我國，PLC肝移植僅作為補充治療，用於無法手術切除的，不能進行射頻、微波和TACE治療的或肝功能不能耐受的患者。關於肝移植適應症，國際上主要廣泛採用Milan標準和UCSF標準;而同內尚無統一標準，已有多家單位提出了不同標準，主要的有上海復旦標準、杭州標準及成都標準等，對於無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求比較一致，但對腫瘤的大小和數目的要求不盡相同。我國學者提出的標準擴大了PLC肝移植的適應症範圍，能使更多的PLC患者因手術受益，可能更為符合我國圍情和患者的實際，但有待於依據高水平的循症醫學症據而形成相對統一的中國標準。
4.2.2肝移植術後
復發的預防一般認為術後進行適當的化療及抗病毒治療有可能減少肝癌復發、改善生存，但需要進一步研究。
4.2.3肝移植及肝切除的選擇
外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無統一的標準。一般認為：對於侷限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應首選肝切除;如果合併肝硬化，肝功能失代償，且符合移植條件，應首選肝移植。對於可切除的侷限性肝癌且肝功能代償良好，是否可進行肝移植，目前爭議比較大。歐洲專家支援首選肝移植，理由是肝切除的複發率離，符合Milan標準的肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優於肝切除的患者。
就某一患者而言，強調根據具體情況，綜合評價分析，制定手術方式。此外，對於可切除的肝癌，即使影像學表現為侷限性可切除肝癌，也應進行術前血管造影，因其可發現其他影像學手段無法發現的病灶，還可明確有無血管侵犯。
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