雙側脣顎裂嬰幼兒正畸與外科治療新技術
―術前鼻-牙槽骨塑形和早期同期脣-鼻-牙槽整復術
[摘 要]目的：探索雙側脣顎裂嬰幼兒術前鼻-牙槽骨塑形及同期脣―鼻―牙槽整復術的時機、方法、特點並進行療效的初步觀察。方法：對21例雙側脣顎裂嬰幼兒進行了術前鼻-牙槽骨塑形和同期脣―鼻―牙槽整復術。術前鼻―牙槽骨塑形主要包括前頜後退、牙槽骨間隙的關閉、脣的牽張及鼻的矯形；同期脣―鼻―牙槽整復術包括牙齦-牙周膜-牙槽骨整形術及改良長庚式雙側脣裂脣鼻同期整復術。結果：21例行術前鼻―牙槽骨塑形的患者前脣後退充分；脣裂隙寬度變窄，裂隙兩側脣組織適度牽張；鼻小柱延長及鼻塌陷畸形明顯改善；牙槽裂隙變窄為1-2mm。19例術後患者經1-5年隨訪，結果表明：雙側上脣高度一致、協調，上脣上緊下鬆，脣弓弓形自然、明顯，上脣癒合創口類似正常人中嵴，脣珠顯著；鼻形佳，鼻小柱延長，雙鼻孔、鼻底堤狀隆起對稱；口―鼻腔瘻封閉；上脣前庭溝連續；16例上牙槽連續、穩定，但多數病例牙槽高度、寬度嫌不足，其中13病例在原牙槽裂隙處長出乳齒。結論：雙側脣裂患者為了獲得理想的脣鼻形態及完整穩定的牙槽骨，術前進行正畸鼻―牙槽突塑形和早期同期脣―鼻―牙槽整復術是一種實用、無創、安全、可行、經濟、值得借鑑的序列治療方法，為維持術後鼻形的對稱性應用鼻塑形器是必要的，該技術與方法對上頜骨影響有待進一步研究。
脣顎裂嬰幼兒術前鼻―牙槽骨塑形後同期牙槽―鼻整復術是西方發達國家最新開展脣顎裂序列治療的新方法與技術，我們自2001年赴臺北長庚紀念醫院和美國紐約大學進行該領域的交流與合作並對該方法進行了改良，單側脣顎裂鼻-牙槽骨塑形與同期脣-鼻-牙槽骨整復術已另文報告[1]，現就雙側完全性脣顎裂鼻-牙槽骨塑形與長庚式雙側脣裂修復術報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料：21例完全性雙側脣顎裂新生兒，年齡最小10天，最大36天，平均17天；男16例，女5例。手術時的平均年齡198天。
1.2雙側完全性脣顎裂嬰幼兒術前鼻―牙槽骨塑形方法
1.2.1取印模-石膏模型：在口腔頜面整形外科醫師備有呼吸急救措施的條件下，由一人將完全清醒非麻醉狀態下的患兒取倒立位，左手托住患兒頭部，右手緊拉雙腿，並由另一人輔助拉住雙腿確保患兒安全。選取合適托盤並調磨，用凝固性較快且流動性較小的取模材料迅速製取口腔上頜印模，之後仔細清除滯留於口腔內的殘餘印模材料，將印模立即灌注石膏模型。
1.2.2鼻-牙槽骨塑形器製作及戴入；用自凝塑料（丙烯酸樹脂）製作口內上頜塑形基託；在其前份對應裂隙處沿前下方向製備直徑4～5mm，長約２cm的兩個施力柱，於其前端擴充套件寬約1.5mm～2mm的一圈溝狀施力槽。為確保塑形器的安全與舒適，調整磨改突出尖銳部位，拋光後進入患兒口內試戴，直至患者無哭鬧等不適反應方可正式使用。將上頜塑形基託戴入患者口內，應用透氣膠帶貼上於脣裂隙兩側的面頰部面板，藉助橡皮筋固定於基託延伸至口外施力柱的施力槽上施力，使裂隙兩側脣組織相中央方向牽引。對於有面板過敏者，可用人工面板加以保護並用防治面板溼疹、發炎的外用藥。
1.2.3步驟與方式：依脣顎裂患者組織缺損與移位畸形的嚴重程度而有一定的差異，一般分三個階段，首先後退前頜，其次減小牙槽骨裂隙的寬度，再次進行鼻形塑形，在上述整個過程中實施適度的脣組織牽張。
1.2.3.1 前頜骨後退與牙槽骨間隙的關閉：口內塑形板藉由口外透氣膠帶及橡皮筋將此塑形板固定於上頜與上顎，於每週複診時適度區域性調整、磨改塑形基託顎側面，緩慢施力於上頜的基板使前頜骨後退並使兩側分離的牙槽骨逐漸靠攏，減小牙槽骨裂隙的寬度並調整上牙槽突的形態。
1.2.3.2脣的牽張：由與口外上脣裂隙兩側脣組織貼上的透氣膠帶，借固定於塑形基託施力柱上的橡皮筋適度牽張脣組織，將分離的脣裂隙逐漸變小。
1.2.3.3鼻的矯形：當進行前頜骨後退與牙槽骨間隙的關閉後一月左右，即可進行鼻形塑形的程式。以塑形板前份及兩側施力柱為基礎，借Φ0.9mm彈力鋼絲經由施力柱彎曲至鼻部加裝鼻塑形柱（球），鼻塑形柱由丙烯酸樹脂製成，呈“鞍狀”結構，位於鼻小柱與脣聯接處，從鼻孔內支撐鼻翼軟骨，以矯治雙側塌陷的、上提鼻尖並延長鼻小柱。為確保外力作用於鼻部不發生組織的糜爛、壞死，在由丙烯酸製成的矯形柱的頭部覆蓋一層柔軟的義齒襯墊材料。
1.2.3.4療程：3-5月。每週複診一次，通過選擇性地新增與磨除塑形板部分割槽域的材料來實現排齊牙弓和縮小牙槽突裂隙的目的；調整鼻形矯形柱（逐步在矯形柱頭部新增丙烯酸樹脂），使塌陷的鼻中隔軟骨、鼻翼軟骨等復位。每日清洗鼻―牙槽骨塑形器並更換口外透氣膠帶及橡皮筋。
1.3早期同期脣-鼻-牙槽整復術
1.3.1牙齦―牙周膜―牙槽骨整形術：經鼻―牙槽塑形治療後的21例患兒，當牙槽突的裂隙縮小到1-2mm時進行牙齦―牙周膜―牙槽骨整形術以修復牙槽突裂。切開並翻起牙槽裂隙緣的牙齦、牙周膜及粘骨膜，在無張力下與對側縫合，袖筒狀封閉裂隙，形成骨膜隧道，此後兩斷端之間會形成骨橋，將兩斷端與前頜連線成為一體，接受牙齒長入。
1.3.2改良長庚法雙側脣裂修復術：我們自2001年起已對21例雙側脣裂患者實施了改良長庚雙側脣裂修復術，其手術特點[7 8]：（1）前脣瓣的寬度縮小4～6mm，形似梯形，類似正常人“八”字人中；（2）利用前脣粘膜瓣重建前庭溝；（3）解剖分離異常附麗的口輪匝肌行口輪匝肌重建；（４）利用側脣脣緣紅脣肌瓣再造脣弓與脣珠；（5）利用側脣粘膜瓣與下鼻甲瓣重建鼻底並封閉口-鼻腔瘻；（6）早期鼻形重建，兩側鼻孔採用Tajima氏切口，分離且重置鼻翼軟骨，並延長鼻小柱；（7）應用“紅線”概念，再造患側紅脣缺損處脣弓緣；（8）術後用矽膠鼻塑性器以維持鼻的形態。
2 結果
2.1雙側完全性脣顎裂嬰幼兒術前鼻―牙槽骨塑形（附圖1，2，3）
21例患者前頜後退充分且與兩側牙槽骨弧度協調，兩側牙槽裂隙變窄 1-2mm，但裂隙緣兩側牙槽骨仍有一定傾斜度；兩側脣組織經牽張，脣裂隙寬度明顯變窄；雙鼻塌陷畸形明顯改善且鼻小柱平均延長3.67mm。
2.2早期同期脣-鼻-牙槽整復術（附圖4，5）
術後失訪2例，19例經1-5年定期複查結果顯示，上脣和鼻形態俱佳，雙側上脣高度一致、協調，上脣上緊下鬆，脣弓弓形自然、明顯，上脣癒合創口類似正常人中嵴，脣珠顯著；鼻形佳，鼻小柱延長，雙鼻孔、鼻底堤狀隆起對稱；口-鼻腔瘻封閉；16例上牙槽連續、穩定，但多數病例牙槽高度、寬度嫌不足，其中13病例在原牙槽裂隙處長出乳齒。
3 討論
3.1雙側完全性脣顎裂嬰幼兒術前鼻-牙槽骨塑形的意義：為了在首次脣裂修復之前矯正脣顎裂患者異常的口鼻缺損和移位畸形，利用特殊的正畸矯形裝置將脣顎裂患者的口鼻缺損和移位畸形矯正到較好的組織條件。對雙側完全性脣顎裂而言，具體方法是藉助鼻―牙槽骨塑形器將突出的前頜後退且使兩側分離的牙槽骨相互靠攏並與前頜牙槽協調一致；使塌陷的鼻翼軟骨得以支撐且適度延長鼻小柱；採用牽引的方式將脣裂隙兩側的脣組織延長而使兩側脣裂隙變窄等等。
脣顎裂患者術前正畸治療即鼻―牙槽骨塑形的原則是越早越好，大多數患者在出生後兩週即可開始 [2]。基本程式是前頜骨後退，其次牙槽突裂隙縮窄，再次鼻的塑形和鼻小柱的延長，以及貫穿始終的兩側脣組織的牽張及脣裂隙的縮小。每週調整一次塑形基託以逐步使前頜骨後退、兩側牙槽突與前頜骨的斷端相互靠近，這種調整是通過選擇性地磨除與新增塑形板部分割槽域的材料來實現前頜骨後退、排齊牙弓和縮小牙槽突裂隙的目的。當前頜骨後退與牙槽骨間隙的關閉後一月左右，在塑性板上加裝“鞍狀”結構的鼻塑形柱（球）開始鼻形的塑形治療，從鼻孔內支撐鼻翼軟骨，以矯治雙側塌陷的、上提鼻尖並延長鼻小柱。其是利用鼻軟骨具有可塑性的原理加以施力而完成的[3]；脣裂隙兩側的軟組織在附著於口內基板施力柱的彈性橡皮筋和透氣膠帶作用下逐漸牽張，使脣裂隙變小及軟組織增長。整個過程是無創的，患者易於接受與配合。
非手術使畸形鼻軟骨塑形與復位、延長短小的鼻小柱、縮窄脣裂隙以恢復正常的脣鼻部結構；縮窄較寬的牙槽突裂隙；後退前頜骨以形成正常的上頜牙弓形態；改善手術條件；以及早日進行整復手術，目的是術後達到良好的顏面形態及最大限度地恢復口腔―鼻腔功能。我們經過5年多的臨床實踐表明：術前非手術的正畸方法明顯改善了術前患者的顏面形態。主要表現在：脣、牙槽骨裂隙的縮窄；短小鼻小柱的延長，鼻尖高度的抬高，促進了鼻結構的對稱性；前頜骨的復位，形成理想的牙弓形態。這些缺損與移位畸形的改善降低了手術的難度；同時也明顯改善了患兒的餵養狀況，使患者獲得足夠的營養，便於早期實施整復手術；減少手術次數；降低經費支出；減小術後遺留的瘢痕；增加顏面形態的美感；但對顏面形態能否長久保持尚待進一步的深入研究。
3.2鼻-牙槽塑形後早期手術治療的必要性及時機、方法：鼻－脣―牙槽塑形後，使塌陷的側方軟骨復位，延長了短小的鼻小柱，獲得了較為正常的鼻外形，但鼻塑形不能去除原已變寬的兩鼻小柱之間的面板及纖維結締組織，這些面板和纖維結締組織是在胚胎髮育期間沉積下來的，而且大部分術前塑形所取得的鼻部形態在幾周之後就會消失，並且，單獨的術前鼻塑形不足以完全矯正鼻畸形，為此早期的鼻部整復手術是必要的[ 2,4,5]。
術前的牙槽塑形雖使兩側牙槽突斷段與前頜牙槽之間的裂隙明顯縮小，但兩側牙槽骨斷段並未連成一體，在牙槽骨內外兩側肌力的作用下，牙槽骨仍處於不穩定的位置。而且日後牙齒萌出，鄰接裂隙的牙齒由於缺乏骨支援而扭轉，所以有必要行牙齦―牙周膜―牙槽骨整形術。在完成了牙齦―牙周膜―牙槽骨整形術後，建立了鼻底部骨性支架的基礎，對於塑形治療後的鼻部手術，早期手術去除兩鼻翼軟骨及鼻中隔之間的部分纖維結締組織，在鼻尖部將鼻中隔軟骨與兩側的鼻翼軟骨內側角縫合起來，恢復患側鼻翼軟骨外側角的正常位置，改善鼻的高度及對稱性，防止畸形的復發[3]。
鼻－脣―牙槽塑形後，在患兒出生後6-12月內進行一期脣－鼻修復手術，我們採用改良長庚雙側脣裂修復術，同時進行牙齦―牙周膜―牙槽骨整形術以封閉牙槽裂隙[6]。
3.3改良長庚法雙側脣裂修復術的特徵：改良長庚法雙側脣裂修復術系Noordhoff[7]在Millard旋轉-推進瓣的基礎上改良而成，後經臺北長庚醫院顱顏中心陳國鼎為代表的長庚團隊加以改進形成具有長庚特色的長庚法雙側脣裂修復術。其主要特點如下所述：
（1）前脣瓣的寬度縮小4～6mm，形似梯形，類似正常人“八”字人中；於前脣白脣處連線人中凹點與兩側脣峰點，徹底切除紅脣組織，形成弓背形脣弓。
（2）利用前脣粘膜瓣1800翻轉，覆蓋裸露的前頜骨，以達到重建並加深前庭溝之目的；前脣部脣頰溝的加深使術後口腔前庭溝保持在同一水平線上，避免術後前脣活動受限，運動不協調等情況的發生。
（3）口輪匝肌的解剖學研究表明[8]，側脣口輪匝肌纖維從口角向內上行走且至於鼻翼基底、梨狀孔外緣骨膜及周圍面板內，分深淺兩層，深層及下緣外翻上翹與紅脣結合，淺層交織成網狀，紅脣區無粘膜下層，與口輪匝肌深層邊緣外翻部結合緊密；對完全性脣裂而言，前脣則無肌纖維附麗。我們採用雙鼻底堤狀隆起上鼻穹隆處做切口，解剖分離異常附麗於鼻孔、梨狀孔邊緣的鼻脣束並切斷之，同時於脣紅粘膜下分離深層的口輪匝肌纖維，形成口輪匝肌瓣，便於口輪匝肌瓣向中央推進，在低張力下行口輪匝肌肌功能重建，使術後上脣動態美與靜態美達到和諧統一；
（４）完全性雙側脣裂，前脣組織菲薄，脣緣平坦，脣嵴不顯，紅脣組織缺乏，而側脣則有明顯的脣緣、突出的脣嵴和豐富的紅脣組織，因此我們利用側脣脣緣紅脣肌瓣再造脣弓與脣珠，尤其重建立體的優美的弓背形脣弓[9]；
（5）利用側脣粘膜瓣與下鼻甲瓣重建鼻底並封閉口-鼻腔瘻；
（6）雙側脣裂者鼻翼移位明顯，在雙側鼻底堤狀隆起上作切口，而非鼻底橫切口，於鼻翼的根部及周圍進行解剖，使鼻翼外側腳徹底遊離，同時切斷異常附著的肌纖維，並將鼻翼軟骨外側潛行分離，使鼻翼軟骨外側腳同樣可較容易地向內旋轉恢復至正常位置，減少了鼻翼基部的瘢痕，保持了鼻翼外側腳的自然形態，保證了術後鼻底堤狀隆起的對稱與協調。兩側鼻孔採用Tajima氏切口，分離、重置並懸吊鼻翼軟骨，再造對稱的鼻翼與挺直的鼻背鼻尖，同時適當的延長鼻小柱；
（7）將部分側脣面板及脣肌保留於側脣的紅脣瓣上，一期手術完成脣珠再造和立體逼真的脣弓緣；應用“紅線”概念，再造兩側紅脣、懸滴的脣珠及優美脣弓緣。（8）術後用矽膠鼻塑性器以維持鼻的形態。
19例經術前鼻-牙槽塑形結合牙齦―牙周膜―牙槽骨整形術及改良長庚法雙側脣裂修復術的病例經隨訪上脣和鼻形俱佳，鼻小柱延長，13例病例於原牙槽裂隙處長出乳牙，對維持牙槽的連續性與穩定性，9例雖關閉了牙槽裂隙，但骨質缺損仍待再次修復。
3.4鼻―牙槽塑形及早期同期脣―鼻―牙槽整復術的優點：鼻―牙槽塑形配合早期外科手術同期脣―鼻―牙槽整復術具有如下優點：
（1）術前鼻-牙槽塑形降低了前頜突度、減小了牙槽骨裂隙的寬度，使上頜牙弓形態協調，便於實施牙齦-牙周膜-、骨膜成形術，我們經1-5年的定期隨訪發現16例患者骨在牙槽骨裂隙處牙槽骨已連線且牙槽骨連續性及穩固性增強，其中13例乳牙已從原牙槽裂隙處萌出。Santiago等人[10]的研究報告表明60％以上的經術前鼻-牙槽塑形後行牙齦骨膜成形術的病例在替牙列期大大減小了牙槽植骨的需要。據此，我們初步推測經鼻－脣―牙槽塑形後行牙齦―牙周膜―牙槽骨整形術的相當部分病例在混合牙列期不需要二期牙槽突植骨治療，確切的結果有待進一步觀察研究。
（2）術前進行鼻-牙槽塑形最大限度地減小了手術的範圍與難度，為同期整復牙槽突裂、脣裂及鼻畸形成創造了手術條件且保證了脣顎裂術後的療效及其遠期效果穩定性。
（3）對雙側脣裂患者而言，非手術延長鼻小柱，避免了二期手術延長鼻小柱及手術在脣－鼻小柱結合處產生的瘢痕；術後鼻的對稱性得到顯著改善。雙側脣顎裂鼻-牙槽骨塑形器最顯著的優勢之一是非手術延長短小的鼻小柱，通常能延長4～7mm，我們本組資料裂報告平均延長3.67mm。非手術延長鼻小柱的確降低了外科延長鼻小柱的需求並避免了鼻底瘢痕的形成。通過雙側脣顎裂鼻-牙槽骨塑形使患者術前即可獲得延長的鼻小柱、對稱的鼻孔外形及前頜與兩側牙槽協調的上頜牙弓。
（4）鼻―牙槽塑形結合早期外科手術同期牙槽-脣-鼻整復術，能夠同期修復牙槽、脣與鼻複合體畸形，這樣減少了脣顎裂病人在序列治療過程中所必須手術治療的次數與程度且節約了費用。
（5）鼻―牙槽塑形同時可促使顎部裂隙的縮窄，便於早期對脣顎裂患兒進行顎裂整復手術，阻止病理性語音的形成與發展，引導患兒正確發音時腦、顎、咽、舌、脣肌肉的精確同步與和諧運動；還有助於減少鼻咽部、呼吸道及中耳的感染，從而促進患兒的語音康復。
（6）早期修復脣顎裂，可避免患兒產生自卑感，確保患兒在生理、心理上的健康發育。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。