一、概述
原發性胰腺癌起病隱匿，大多數病人獲得確診時已是中、晚期，手術切除率在24％以下，故多數文獻報告的5年生存率在10％以下。胰腺癌可發生在胰腺的任何部位，但以頭部為最多見約佔70％，胰頭癌多源自胰管上皮，因腫瘤生長的胰頭部，早期可壓迫梗阻膽道，無痛性黃疸的發生率約佔30％左右，從而引起病人、家屬和醫生的高度重視，獲得早診斷、早治療的機會較大;胰頭鉤突部癌因距壺腹較遠，出現黃疸約佔15～20％，獲得早診斷、早治療的機會次之;胰腺體、尾部癌約佔30％，常源自腺泡，多以上腹部持續性脹痛或絞痛、並向背部放射來就診，腫瘤多已侵蝕了鄰近的腹腔神經從、大血管。因遠處轉移伴有膽總管或肝門淋巴結轉移和壓迫，晚期也可出現黃疸，但獲得根治性手術治療的機會已喪失。因此，外科治療前對病人全面的評估十分重要，準確的判斷既可避免不必要的手術創傷，又使病人得到符合原則的治療和合理的醫療經費支出。專科醫生對胰腺癌診斷明確的病人，首先要考慮的問題是腫瘤能否切除(包括根治性切除、姑息性切除);其次再選擇相應的姑息性治療方法。要充分利用現代影像學和內鏡、腔鏡診療技術在這方面起的重要作用，儘可能在術前對胰腺癌的分期和血管侵犯作出較為明確的判斷。
胰腺癌外科治療的目的有：①通過手術達到腫瘤的根治目的;②通過手術延長病人的生命;③通過手術改善及提高患者的生存質量;④緩解及減輕患者的痛苦。具體外科治療方式的選擇有賴於腫瘤的部位、有無遠處轉移及膽道、消化道的梗阻、全身狀況及合併症、綜合醫療條件及外科醫師的經驗及能力。
二、早期胰腺癌的外科根治性手術：
1、手術適應症
(1)TNM分類中的 T1、T2 期，無遠處轉移;(2)腹腔乾和腸繫膜上動脈周圍脂肪清晰光整;(3)腸繫膜上靜脈門靜脈通暢無浸潤;(4)低密度腫瘤和(或)正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔;(5)病人全身狀況能夠承受手術無其它內科並存病。
2、術前準備
(1)對梗阻性黃疸的病人儘早置鼻膽管引流或暫時性支架內引流，膽道減壓、改善肝功能;(2)糾正水電平衡、穩定機體內環境;(3)適度的營養和支援治療，改善全身狀況等。
3、手術方式的選擇和注意的問題：
（1）胰十二指腸切除術（Ｗ hipple手術） 適用於胰頭癌。70多年來，這種術式已有很多改進，包括切除範圍以及重建的方式。胰十二指腸切除術的切除範圍，通常應包括部分胃、十二指腸、胰頭部及膽管下段;鑑於淋巴轉移的比例很高，胰十二指腸切除的同時應常規加區域淋巴結清除，即在切除第1、2站手術的基礎上適當增加選擇性清除第3站淋巴結;消化道重建手術包括胰腺遠端空腸吻合、膽管空腸吻合、和胃空腸吻合。胰腺切端的處理方法有：①胰腺遠端與空腸作端側吻合(粘膜對粘膜端側縫合);②胰腺遠端與空腸作端端吻合(包括空腸胰腺端端套入捆邦式);③在胰管內放置0.3～05的矽膠管作支架。
（2）保留胃和幽門的胰十二指腸切除術（ PPPD 手術） 胰頭癌較侷限的病例施行此手術，該術式有30年曆史。其優點有：①胃容量大，腸胃返流受到部份阻止，營養狀況可見改善;②手術時間縮短，不必行胃切除，十二指腸空腸吻合也較簡便。③近期效果好，術中注意保護支配胃竇幽門的鴉爪神經，術後胃瀦留髮生可以避免，胃腸減壓管放置7天即可。
（3侷限性胰切除術 多用於早期的胰體、尾部癌。包括脾臟切除和周圍區域淋巴結的清掃。
（4全胰腺切除術 胰腺癌的多中心發病學說，近年來越來越引起人們的重視，胰頭部癌除位於胰頭的主癌灶外，在整個胰組織的其他部位也可發現多發性小癌灶，這一發現為全胰腺切除術提供了重要的理論依據。近期報道胰腺癌多中心發病率為19～24％，並認為胰十二指腸切除術後殘胰復發癌大多與殘胰內的多發癌灶有關。全胰腺切除術從根本上消除了胰十二指腸切除術後胰漏併發症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障礙等後遺症，最近研究全胰切除的近、遠期療效均無優點，故應嚴格掌握其適應證，目前尚不能替代胰十二指腸切除手術。
(5)應注意的幾個問題 ①手術前解除梗阻性黃疸，對改善患者的全身情況，減少術後併發症，降低手術後死亡率有重要意義。用內鏡微創外科的手段(ERCP+鼻膽管引流/臨時支架置入)能達到立竿見影的減黃效果，完全可以取代傳統的一期開腹減黃手術。②不論採用何種型式的胰十二指腸切除術，重建術中的吻合口排列次序應以胰空腸吻合在先、其次為膽管空腸、胃空腸吻合在後，胰、膽管空腸吻合口與胃空腸吻合口之間的距離應超過30cm，方可避免胰、膽管的上行性感染。③廣泛的腹膜後淋巴結清掃作為胰十二指腸切除術的一部分仍然存在爭議。目前尚沒有循證醫學證據可以顯示在標準的胰十二指腸切除基礎上附加廣泛的腹膜後淋巴結清掃能夠改善生存期，因此，區域性淋巴結清掃不作為胰十二指腸切除術的常規部分。④隨著胰腺癌擴大根治術的開展, 腫瘤累及門靜脈及廣泛區域性淋巴結轉移者不再是手術切除的禁忌，隨意擴大切除範圍必須得到長期生存率的驗證，要有前瞻性對照臨床試驗的結論。目前在臨床方面還缺乏有多中心、大樣本、雙盲試驗的報告。
三、 中、晚期胰腺癌的外科姑息性手術
1、姑息性胰十二指腸切除術 胰頭癌的手術切除率僅為10～20％，術後5年生存率為5％，但獲得長期存活者均是手術切除後的病例。特別是近十年來隨著外科技術及圍手術期處理的進步，在大型綜合性醫療中心，whipple手術的死亡率已降至3％以下，因此對胰頭癌病人在條件許可情況下，應爭取手術切除。關於手術方式，多數資料表明：無論縮小的胰十二指腸切除術(如保留幽門的whipple手術)或擴大的胰十二指腸切除術(合併血管切除重建、廣泛的腹膜後淋巴結清除和軟組織切除，全胰切除等)並未改善胰腺癌病人的長期存活率，因此目前主張合理的胰腺癌根治術，掌握好手術適應症，重視手術質量。關於姑息性胰十二指腸切除術，有資料表明術後的一年存活率高於姑息性雙旁路手術，圍手術期併發症和死亡率並未增加，僅住院時間有所增加。但要注意，胰十二指腸切除的手術創傷很大，應慎重考慮其適應證和可能性。不能單憑肉眼觀察而必須經病理檢查方可做出診斷。如癌腫的浸潤和轉移病灶已超出根治手術的範圍，即使強行切除，也不能提高遠期生存率。姑息性胰十二指腸切除術，目前沒有足夠的證據表明應常規使用。
2、姑息性雙旁路手術 目前多數人主張採用膽管空腸rouxy吻合解除膽道梗阻，同時附加胃空腸吻合，以解除或預防十二指腸梗阻。過去對胰管梗阻造成的腹疼和胰腺內外分泌功能障礙常常忽視，近年來，對部分合並有明顯胰管梗阻的病人，在行膽腸、胃腸吻合的同時，附加胰管空腸吻合，在未增加手術併發症的同時，解決了胰管高壓造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的狀況亦有所改善。
3、腹腔鏡姑息性雙旁路手術 隨著腹腔鏡微創外科的發展，腹腔鏡膽腸吻合、胃腸吻合等手段解決胰頭癌病人的黃疸、十二指腸梗阻等症狀，已經得到越來越多的應用，對病人具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，國內外均有不少報道。
4、內鏡支架置入疏通手術 特別是近年來內鏡外科技術，新材料、新工藝的快速發展，通過內鏡放置膽道內支架，胰管內支架和腸道內支架，解除膽道、胰管梗阻，恢復消化道正常生理通道和功能，能在短時間使病人的全身情況迅速改善，至少可保持6個月，報道最長的有19個月之久。該項手術還可以重複實施，極大的減輕了病人因開腹手術的痛苦，提高了生活質量，延長了生存期。同時，為晚期胰腺癌病人的綜合治療(放療、化療、區域性放射離子置入)擴大和延長了治療的視窗期，提供了治療通道。為晚期胰腺癌的治療又提供了更加人性化的選擇，是開腹姑息手術的有效替代手段。
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