它起病急驟、病情凶險、死亡率非常高,是急性腦血管病中最嚴重的一種,為目前中老年人致死性疾病之―。
中老年人是腦出血發生的主要人群,以40―70歲為最主要的發病年齡,腦出血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸菸等密切相關。通常所說的腦溢血是指自發性原發性腦出血。患者往往由於情緒激動、費勁用力時突然發病,表現為失語、偏癱,重者意識不清,半數以上患者伴有頭痛、嘔吐。
腦溢血發病主要原因是長期高血壓、動脈硬化。絕大多數患者發病當時血壓明顯升高,導致血管破裂,引起腦出血。
腦溢血,是指非外傷性腦實質內的出血。絕大多數是高血壓病伴發的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致,稱為高血壓性腦出血。
腦出血的先兆表現
相比較而言,腦出血一般起病較急,發病時間只有數分鐘或數小時,但腦出血還是有其逐步發展演變的過程。在起病初期會或多或少表現出一些異常情況,即出現一些有預兆的前驅表現。在發生腦出血的患者中,50%有先兆症狀。先兆症狀出現後的第一年內發生腦出血的危險性很大,尤其在兩個月內最為危險。一旦出現這些先兆表現,就預示著腦出血即將發生,或已是腦出血的前驅階段。這時如能仔細觀察,就能及時發現異常,併到醫院爭分奪秒地進行治療,從而控制疾病發展,避免嚴重後果。
常見的腦出血的先兆症狀有:
①突然感到一側身體麻木、無力、活動不便,手持物掉落,嘴歪、流涎,走路不穩。
②與人交談時突然講不出話來,或吐字含糊不清,或聽不懂別人的話。
③暫性視物模糊,以後可自行恢復正常,或出現失明。
④突然感到頭暈,周圍景物出現旋轉,站立不穩甚至暈倒在地。這些表現可以短暫地出現一次,也可以反覆出現或逐漸加重。
當上述先兆症狀出現時,患者在思想上既要高度重視,又不能過度緊張以致驚慌失措。情緒要鎮靜,避免因血壓波動而加重病情。應儘快將患者送到醫院就診,並詳細告訴醫生已出現的預兆表現,以便明確診斷,及時治療。
腦出血臨床表現及診斷
一、病史及症狀:
多數有高血壓病史,中老年人多見,寒冷季節發病較多。大多在活動狀態時起病,突發劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識障礙,發病時血壓較高,神經系統局灶症候與出血的部位和出血量有關。
二、體檢發現:
1、有程度不同的意識障礙,早期多血壓顯著升高,重症者脈洪緩慢,呼吸深緩,常伴中樞性高熱,病情惡化時呈現中樞性呼吸、迴圈衰竭,瞳孔形狀不規則、雙側縮小或散大、雙側大小不等,光反應遲鈍或消失。腦膜刺激徵陽性,眼底可見視網膜動脈硬化和視網膜出血,偶有視乳頭水腫,可有上消化道出血,心律不齊、肺水腫等。
2、侷限性定位體徵:
①殼核型出血主要有三偏徵(偏癱偏盲偏身感覺障礙)雙眼同向凝視,左側半球可有失語;
②丘腦型可有偏癱,偏身感覺障礙,雙眼垂直性注視麻痺和會聚不能,瞳孔縮小;
③腦葉型意識障礙輕,抽搐發作和腦膜刺激徵多較明顯,局灶體徵因受損腦葉不同而異;
④橋腦型昏迷深瞳孔小高熱呈去大腦性強直或四肢癱(重型者)輕型者有交叉性麻痺和感覺障礙眼球運動障礙(眼外肌麻痺同向凝視麻痺核間性眼肌麻痺);
⑤小腦型為眩暈眼球震顫共濟失調(輕型)重型者昏迷四肢鬆軟等;
⑥腦室型者針尖樣瞳孔昏迷深高熱和去腦性強直。
治療方法
1、治療原則,降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成,降低增高了的血壓以防止進一步出血。
2、常規治療
一般處理;
①保持安靜、絕對臥床,應在當地進行搶救,不宜長途運送及過多搬動,以免加重出血;
②保持呼吸道通暢,隨時吸除口腔分泌物或嘔吐物。
三、控制腦水腫,降低顱內壓;
四、控制高血壓,降低增高了的血壓是防止進一步出血的重要措施,但不宜將血壓降得過低,以防供血不足。
一般以維持在20.0 ̄21.3/12.0 ̄13.3kpa(150 ̄160/90 ̄100mmhg)為宜;
五、止血藥和凝血藥對腦出血並無效果,但如合併消化道出血或有凝血障礙時,仍可使用;
六、預防及治療併發症:重症病人應特別加強基礎護理,定時輕輕更換體位,注意面板的乾燥清潔,預防褥瘡和肺部感染,癱瘓肢應注意保持於功能位置,按摩及被動運動,以防關節攣縮;
手術治療 :
腦出血除藥物治療外,部分病例可考慮手術治療。
關於手術治療的指徵,目前尚無統一的標準。總的來說,如以出血量來選擇治療原則為:殼核出血大於30ml、丘腦出血大於14ml、小腦半球出血大於15ml、小腦蚓部出血大於6ml,應行手術治療;
如以CT的出血範圍來選擇治療原則為:殼核出血發展到內囊後肢破入或不破入腦室,殼核出血發展到內囊的前後肢,丘腦出血量大於15ml,累及丘腦或丘腦下部,破入或不破入腦室均應考慮手術治療;如按意識障礙的程度及臨床症狀的輕重來選擇:病人處於昏睡、淺昏迷但無腦疝或腦疝早期、意識狀態呈進行性加重,內科治療無好轉,應考慮手術。病人處於深昏迷、瀕死狀態、呼吸驟停、雙側瞳孔散大,有這種情況之一者應暫緩手術。高血壓腦出血的手術方法應根據病人的出血量、出血部位、手術距離出血的時間、病人的年齡和全身情況以及手術者的經驗來決定,個體化的原則同樣適用於腦出血,對每個病人都要具體分析,全面考慮,做出決策。常用清除血腫的手術方法有以下幾種:
(1)神經內窺鏡治療技術:是在顱骨上鑽一個小孔,送入顱內窺鏡,直達血腫部位。在電子監視裝置的引導下,利用導管上的通道,一邊在出血點直接給藥止血,一邊清理吸出殘留的凝血塊。具有手術時間短、創傷小等優點,避免了開顱手術對腦組織大量暴露、切開、牽拉等可能帶來的後遺症,有助於病人的迅速康復。
(2)高血壓腦出血微創置管引流術:在對腦出血部位準確定位後,只在病人的顱骨上開一個。5cm×2.5cm小孔或直接微創定向錐顱建立進入顱內血腫靶點通道,並由此在出血部位置入一根軟的矽膠管吸引血腫,術後反覆注入纖溶藥物,將血凝塊溶解,由置入的矽膠管流出。比保守治療腦內血腫時間明顯縮短,有助病人康復。
(3)開顱血腫清除術:是傳統術式,但對血腫很大或已出現腦疝的危重病人,開顱在直視下徹底清除血腫、止血,並行減壓術仍是最佳手術方法,近年來顯微外科技術的應用可使手術更為安全精細。
(4)立體定向抽吸術:近年來,採用立體定向技術,將導管精確置入血腫腔內,用血腫碎化器將血腫打碎後沖洗吸出,殘餘血腫經留置在血腫腔內的導管注入溶栓藥物,將血塊溶解後排出,引流管可在3天左右拔除。
中醫藥、鍼灸、按摩療法配合治療,對治療和康復有一定效果。
腦出血併發症
1、肺部感染 肺部感染是腦出血者的主要併發症之一和主要死亡原因之一。腦出血後3~5天內,昏迷患者常合併肺部感染。
2、上消化道出血是腦血管病的嚴重併發症之一,即應激性潰瘍。腦出血合併上消化道出血以混合型和內囊內側型出血居多,分別佔49%和36%。發生機制為下視丘和腦幹病變所致,現在認為與視丘下前部、後部、灰白結節及延髓內迷走神經核有關。自主神經中樞在視丘下部,但其高階中樞在額葉眶面、海馬迴及邊緣系統,消化道出血的機制與上述部位原發或繼發的病灶有關。
3、褥瘡主要是軀體長期不變動體位,而致區域性面板及組織受到壓迫時間過長而發生缺血、壞死的一系列表現。腦血管病患者,由於高齡患者較多,肢體癱瘓,長期臥床,活動不便,容易對於骨隆起等部位壓迫,使區域性組織缺血及缺氧。
4、高血壓腦出血手術後常見的併發症肺部感染,再出血,消化道應激性潰瘍,腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等。
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