高血壓性腦出血患者,發熱是疾病變化的靈敏而客觀的指標,也是高血壓性腦出血患者常見的症狀。體溫越高,首次高熱發生的時間越早,高熱持續時間越長者預後生活質量越差。對高血壓性腦出血高熱患者採取合理、有效的護理措施,有利於提高高血壓性腦出血患者預後和生活質量,降低致殘率、病死率。
原因分類:
1、肺部感染:是高血壓性腦出血發熱的主要原因。有研究報道與下列因素有關:
①顱內血腫的影響,易引起丘腦下部的損傷,使植物神經功能紊亂,而引起大量的交感神經物質釋放,周圍血管收縮導致血壓升高,血液從高阻力的周圍迴圈轉移到阻力低下的肺迴圈,結果使肺動脈內液體靜壓升高而損害毛細血管,液體滲出到肺泡內,發生早期神經原性肺水腫。近年的研究表明,神經原性肺水腫與腦出血的病情密切相關,出血量大、病情嚴重者發生率高,是由於血氧過低引起。
②由於意識不清,吞嚥障礙及腦內高壓引起嘔吐,造成患者誤吸,導致吸入性肺炎。
③多數患者意識不清時,咳嗽反射減弱或消失,舌後墜阻塞咽部,鼻腔分泌物反流積於喉部,病人隨時有誤吸的危險;再者脫水劑應用致體液減少,,使痰液黏稠,氣道內的分泌物不能排出或排出不暢,堵塞小氣道,使小葉膨脹不全。有利於致病微生物的滋生,在神經原性肺水腫的基礎上易併發感染。
④患者年齡較大,肺的順應性下降,肺泡通透性增高,呼吸功能不健全。
⑤肺部感染還可源於機械輔助呼吸措施不當導致的醫源性感染。
⑥使用腎上腺皮質激素導致的二重感染以及長期住院引起的交叉感染。
⑦急性期絕對臥床,痰液易積聚,支氣管纖毛運動減弱,不能將痰液和分泌物有效排出,而出現墜積性肺炎。
2、泌尿道感染:高血壓性腦出血病人泌尿道感染的發生率僅次於上呼吸道感染。感染的細菌多為寄居於面板黏膜革蘭陰性桿菌。尤其是長期留置尿管(1周以上),特別是女性患者，導尿時可引起尿道黏膜損傷,易發生細菌逆行感染。如同時使用激素類藥物,可使機體抗炎能力進一步下降;另外搶救病人因時間緊迫,未嚴格按無菌操作原則執行時，易造成泌尿系感染。
3、面板感染:高血壓性腦出血患者多為老年人,面板乾燥多皺,組織萎縮,損傷修復能力差,長期受摩擦、潮溼刺激,極易發生面板感染。加之急性期絕對臥床,病情危重,大小便失禁,肢體功能障礙,使面板長期受壓,二便刺激,易發生壓瘡及尿布皮炎,導致面板感染。
4、腸道感染:
①進食不潔食物。
②腦出血引起胃酸大量分泌,造成胃黏膜急性損傷、出血、糜爛,而導致應激性潰瘍。
③長期使用廣譜抗生素致使菌群失調。腸道感染的指標,符合下列條件之一即可診斷:
①急性腹瀉。糞便常規鏡檢白細胞≥10個/高倍鏡視野;
②急性腹瀉或伴發熱、噁心、嘔吐、腹痛等;
③腹瀉每天3次以上,連續2天或1天水瀉5次以上;
④糞便或肛拭子標本培養出腸道細菌。
5、術區感染髮熱
吸收熱:系血液吸收過程中,紅細胞溶解釋放出各種產熱因子而引起的發熱,無間腦病變又無合併感染的症狀,發病後3~10天出現,體溫在38℃左右的中等熱和低熱。
脫水熱:系由於甘露醇、速尿等脫水藥物使用過度,水分補充不足,導致血液濃縮,顱內調節中樞受累而引起的發熱。此外,脫水過度還可導致患者因體液不足致排痰困難,也增加了脫水熱的風險。
6、中樞性發熱:系丘腦下部體溫調節中樞受損所致。患者同時有間腦受損的證據,有兩種表現:一種為急性發病後24小時內出現體溫升高,達39℃以上持續不退,病人昏迷,去大腦強直,出汗,四肢發涼,常在幾天內死亡;另一種為持久的中樞熱,病人可有昏迷,雙側錐體束徵,陣發性大汗,瞳孔大小多變,血壓波動不穩,血糖升高。患者可同時合併全身炎症反應,機體產生大量的炎性細胞因子,這些細胞因子為內源性致熱原,可刺激下丘腦前部視前區的熱敏神經元,使溫閾“調定點”上移,導致體溫升高。腦幹損傷後交感神經興奮,釋放大量的兒茶酚胺,可刺激AH/JOA熱敏神經元,上調“調定點”溫閾,使體溫升高。當顱腦損傷累及下丘腦時,體溫調節中樞功能障礙,“調定點”溫度上移,體溫升高。
7、隱源性感染 深靜脈留置管等。
中樞性發熱與感染性發熱的區別：
中樞性高熱還是感染性發熱可從如下兩點區分:一是發熱時是否出汗,中樞性高熱是不出汗的,而一般的發熱多伴有出汗。二是對藥物的反應,中樞性高熱對解熱鎮痛藥以及激素無效,而感染引起的發熱藥物退熱效果好;中樞性高熱對抗感染治療無效,而感染引起的發熱對敏感抗菌素有效。由於降顱壓的需要,應用大劑量脫水劑,造成大量失水,導致脫水熱,在補充血容量後,可糾正發熱;如果感染患者高熱、心率快,提示全身炎性反應綜合徵;如同時血壓低,需要血管活性藥物維持,提示感染性中毒性休克,建議立即作血液培養、使用廣譜抗生素。
將患者體溫高於或等於39℃定為高熱。有明顯的全身或胸部炎性反應,同時血壓低,經痰培養、腦脊液培養、血培養陽性者診斷為感染性發熱。
對退熱藥和抗感染藥不敏感,診斷為中樞性高熱,使用溴隱亭,同時物理、藥物降溫。
應用大量脫水藥物後,心率加快,血壓降低並出現高熱,臨床表現為脫水症狀,通過監測中心靜脈壓,診斷為典型的脫水熱。
術後吸收熱，可分為早期吸收熱和晚期吸收熱。早期吸收熱多發生在術後1～3d，晚期吸收熱多發生在術後5～7 d。晚期吸收熱可為稽留熱型或馳張熱型，並且多在38. 5 ℃上下波動，少數可達39℃以上，腰穿腦脊液化驗可見腦脊液呈血性，紅細胞和白細胞呈比例升高，蛋白含量增高，糖和氯化物正常或稍降低，細菌培養陰性。無菌性腦膜炎常見於表皮樣囊腫、腦神經微血管減壓術後，發熱多出現在術後3～7 d，體溫達38 ～40 ℃，持續時間可達2～3周甚至更長，腦膜刺激徵陽性，腦脊液糖和氯化物降低，白細胞數目和蛋白含量升高，腦脊液細菌培養陰性。顱內感染診斷標準:
①術後發熱，出現頭痛、嘔吐、意識障礙等顱高壓症狀及腦膜刺激症狀;
②周圍血白細胞增高或中性粒細胞比例增高; 腦脊液白細胞增高，蛋白質增高，糖和氯化物減少;
③影像學檢查有膿腫證據或再次外科手術證實膿腫;
④腦脊液、穿刺膿液塗片培養陽性。凡具有第 3，4 條者，可確診; 如腦脊液塗片或培養陰性，綜合其餘各項作出診斷。區域性積液的判斷: 術後複查頭顱 CT見瘤床、硬膜下甚至骨窗區皮瓣下出現腦脊液聚集，少數可出現腦脊液滲漏。
措施：
呼吸道感染的防治:
①及早給予持續氧氣吸入,預防神經原性肺水腫的發生。
②抬高床頭30°,鼓勵患者經常咳嗽與深呼吸,飲水不要用吸管。有明顯意識障礙者應取側臥位並將口角放低,對昏迷嘔吐者,嘔吐後應將口腔內的異物用床邊吸引器吸乾淨,以防吸入氣管。
③為防止鼻飼管反流,鼻飼速度不可過快,並注意溫度適宜。鼻飼前應充分吸痰,鼻飼後將床頭抬高30°,持續2小時,短時間內儘量不吸痰,以防引起嘔吐。在出現胃液反流時,可適當減少每日鼻飼量,嚴重者暫勿進食。拔管時要注入少量氣體,以免管頭的食物在抽出時落入氣管。
④加強呼吸道護理:意識障礙不能進食者,必須加強口腔護理;根據病情應反覆左右翻身拍背,每次5~6分鐘,以利於痰液排出,同時觀察痰的顏色和性質;昏迷病人要定時用吸痰器吸痰,每次吸痰時更換導管,以免併發感染。併發肺炎的患者痰多不能徹底吸出,即使大量抗生素亦不能使肺炎得到滿意控制。但要注意上述操作時,患者頭部移動幅度不可過大。為防止加重腦缺氧,應嚴格掌握吸痰時間,每次10~15秒,插入深度要適宜,部位要準確,動作輕柔;正確使用機械輔助呼吸,避免交叉感染。嚴重的肺部感染造成體溫高,痰黏稠不易咳出,並且意識障礙,在短時間內不能恢復,,經藥物治療無效或有窒息者,及時通知大夫,考慮氣管切開,以利排痰。氣管內給藥和減輕咽部吸痰所造成的黏膜損傷,同時給予氣管切開的護理措施。腦出血併發的呼吸道感染,多為醫院內的病原菌感染,以革蘭陰性菌感染最多見(50％~60％),如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等,均佔10％,肺炎球菌較少見。病室給予每日開窗通風2次,每次30分鐘。床單位溼式清掃,床頭桌一桌一布,地面用消毒後的拖布擦洗,及時留取痰標本作細菌培養,合理應用抗生素。
泌尿系感染的防治:為減少泌尿系感染,應儘量避免導尿。如確需要導尿應嚴格消毒,並採用消毒封閉系統。每日尿道口給予0・25％碘伏清潔2次,及時清除大便,便後清洗會陰。無症狀的菌尿症一般不必治療,以免引起耐藥菌寄殖。有症狀者可依據分離的病原菌和藥敏試驗結果選用抗生素,給予膀胱沖洗,每日2次。多數菌尿症在導尿管拔除或使用抗生素後消除。
面板感染的預防:面板具有保護機體,調節體溫、吸收、分泌、排洩及感覺等功能,完整的面板具有天然屏障作用,可避免微生物入侵。面板的新陳代謝迅速,其排洩的廢物如皮脂及脫落的表皮碎屑,能與外界細菌及塵埃結合,黏附於面板表面,如不及時消除,將會引起面板炎症。汗液呈酸性,停留在面板上可刺激面板,使其抵抗力降低,以致破壞其屏障作用,成為細菌入侵門戶,造成各種感染。預防措施:
①保持床鋪清潔、乾燥,隨時清理嘔吐物與排洩物。
②建立翻身卡,定時翻身,按摩骨隆突處,翻身時避免拖拉推等動作。
③夏季每日用40~45℃溫水擦洗全身面板,特別是面板皺褶處,每日清洗會陰,大便後隨時清潔,保持會陰部乾燥。每週剪指(趾)甲。
腸道感染防治措施:及早給予營養支援:胃黏膜需要能量以再生,分泌黏液保護黏膜。腸內營養具有促進胃腸道修復,刺激內臟與肝迴圈,改變黏膜血流,預防黏膜內酸中毒與滲透障礙等作用。腦出血的病人,及早給予腸內營養,在24~48小時內給予配方飲食,從25ml/小時逐漸增加至100ml/小時,並增加谷胱甘肽、維生素E與胡蘿蔔素等抗氧化劑。攝入纖維可改善結腸黏膜的營養以預防腸源性感染,每日的需要量在10g以上。在不能口服時,及早給予鼻飼飲食,並可從胃管內抽取液體以觀擦胃液情況。如出現腹瀉,及時留取大便標本送檢,及時清理糞便,給予溫水清洗、拭乾,更換床單。
密切觀察體溫的變化,及時發現感染先兆:發病初期,患者體溫基本在正常範圍或稍偏低。體溫升高要除外吸收熱、中樞熱、脫水熱。感染性發熱多見於腦出血的昏迷病人,感染常發生在呼吸道、泌尿道、口腔及壓瘡等。多在腦出血後數日體溫逐漸升高,伴有呼吸心率增快,白細胞總數增多,中性粒細胞比例高,熱型多不規則,應警惕體內合併感染所致發熱,儘早發現病灶,及時通知醫生,給予恰當處理。
中樞性高熱的護理措施:中樞性高熱可提高腦組織的代謝率和耗氧量,加重腦缺血、缺氧和腦水腫,在原有腦損傷、腦出血的基礎上進一步損害腦組織。低溫治療能有效的控制中樞性高熱,降低腦細胞的代謝和耗氧量。選擇性的腦區域性降溫，可以有效降低腦組織能量代謝,改善腦組織缺氧、缺血癥狀,減輕腦組織的繼發性損傷,使患者安全度過危險期,大大降低患者的致殘率和病死率。
物理降溫:
①電子冰帽。使用電子冰帽頭部降溫,設定溫度根據季節而定,一般夏季設定2℃,冬季設定5℃,以清醒患者能耐受為宜。降溫過程中,腦溫一般控制在33~35℃的範圍比較安全,併發症少。降溫時應避免凍傷。
②冰袋。用橡膠冰袋裝碎冰,再加冰水使冰塊稜角變得圓滑,以免損傷面板。亦可用橡皮手套或塑料袋裝入冰塊,放置在體表的大血管處。
擦浴:可用32~36℃的溫水或30％~50％酒精擦浴。
傳統低溫治療方法包括應用降溫毯、冰帽、冰袋、風扇以及酒精擦浴等進行的身體表面降溫以及冰鹽水胃內或直腸內灌洗等，對顱腦損傷發熱病人，其效果似乎令人不甚滿意，另外，物理降溫的方法可引起寒戰、電解質紊亂以及心律失常等風險。現在，一種可能將替代上述降溫方法的新技術一血管內降溫方法已開始在臨床中使用。
藥物降溫:
①冬眠藥物。可用冬眠I號之半量,用於躁動不安的高熱病人,以抑制其活動,減少熱量產生。
②阿司匹林1・0g可加入100ml冰水中灌腸。此法一般用在高熱達40℃以上,無低血壓,意識較清楚的病人。降溫的注意事項:
①降溫措施宜早,在高熱未出現前即應採取降溫措施,使腦部處於低溫環境,以防中樞性高熱對腦組織的損害。
②降溫速度不宜過快,以每小時降低2℃左右為宜。降溫過快易使病人出現寒戰,從而增加腦的耗氧量,而加重病情。
③降溫至37℃持續1周以上時,才可將所有降溫物品逐漸撤掉,不可全部一起撤掉,以免因體溫恢復快而引起腦缺氧、水腫等不良反應。
④採取降溫措施降溫後60分鐘體溫降幅比較明顯,能夠較真實反映降溫效果。
吸收熱的處理:可採用物理降溫。脫水熱的防治:對於治療過程中患者出現不明原因的發熱、面板乾燥、尿量減少,而紅細胞壓積增大,應考慮脫水熱的可能。處理方法首先調整脫水劑量,而予補等滲葡萄糖水或等滲鹽水與5％葡萄糖液按1:3配製,靜滴治療有效。可採用物理降溫。
體溫的變化,對高血壓性腦出血患者預後產生重要影響。對高血壓性腦出血高熱患者採取合理、有效的護措施,可降低患者的致殘率、病死率,有利於提高患者的生活質量。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。