摘 要 目的：探討經皮穿刺腰椎間盤鐳射摘除術的適應症、禁忌症、治療方法和療效。方法：採用經皮穿刺椎間盤鐳射摘除術治療66例患者，在C型臂的雙向引導下穿刺到病變椎間盤，用鐳射將髓核組織汽化，從而減小椎間盤壓力。同時配合抗炎、脫水、營養神經及絕對臥床休息。結果：66例患者，其中31例優，17例良，14例可，4例差。有效率為93％。無一例有併發症。結論：經皮穿刺腰椎間盤鐳射摘除術是一種安全有效的方法，具有創傷小，痛苦小，預後快等特點。
腰椎間盤突出症是臨床上一種常見疾病。經皮穿刺腰椎間盤微創介入術治療腰椎間突出症是近年來國內外廣泛採用的新型介入治療技術，已取得令人滿意的療效。但其種類繁多，經皮穿刺腰椎間盤鐳射摘除術在我院應用一年來，療效肯定。其安全性高、創傷小，併發症少，越來越被醫生和患者所接受。但其適應症的選擇，術中椎間盤穿刺技術及鐳射光纖的操作，術後的治療等問題。一直是大家關注和探討的問題。現將治療中的體會和療效報告如下：
關鍵詞：鐳射;椎間盤突出症;
1、資料與方法
1.1 一般資料
66例患者，有L3～L4間盤，L4～L5間盤或L5~S1間盤突出，其中L3～L4間盤10例，L4～L5間盤39例，L5~S1間盤17例;男性36例，女性30例，年齡在21～60歲，平均42歲。
1.2 臨床特徵
本組患者術前均有腰部脹痛，或(和)下肢放射痛、麻木等症狀;腰部壓痛，或(和)直腿抬高試驗(+)。部分患者有[趾背伸或跖屈力減弱，面板觸覺減退等體徵。
1.3 影像表現
腰椎CT或MRI掃描，均提示椎間盤膨出或突出。
1.4 治療方法
患者取俯臥位於透視床上，腹部墊一軟枕。以L4～L5為例。於L4～L5棘突間水平旁開8-10cm處做一標記，常規消毒，鋪巾。用2％利多卡因於此處行區域性浸潤麻醉，用18G穿刺針以45°穿刺進針，在X正側位透視下，見穿刺針尖到達L4～L5椎間隙中、後1/3處。拔出針芯，接三通管，插入鐳射光纖，光纖末端露出針尖約5mm，在三通管內注入生理鹽水。開啟鐳射儀，調整引數，工作模式為連續脈衝，功率為8W，脈衝間隔為1.0S, 脈衝寬度為1.0S後，開始治療。治療過程中患者出現明顯腰脹、腰痛及下肢放射痛。可暫停鐳射的輸出，5S-10S後開始治療。當總能量,達600J-800J時，退出光纖，用注射器抽吸髓核汽化後的氣體，有助於減輕腰部脹痛的反應。有時在治療的過程中可見氣體直接溢位，並能聞到焦糊氣味。治療結束後，拔出穿刺針，消毒刺口，並用創可貼覆蓋刺口。用平車推回病房後，囑其屈膝仰臥位，並給予消炎、脫水及營養神經等治療。
2、結果
本組患者均進行1-3個月的隨訪，根據改良的Macnab評定標準：優：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復正常工作和活動。良：偶有疼痛，不影響正常工作和生活。可：有些改善，仍有疼痛，輕度影響正常工作和生活。差：症狀無減輕，功能無改善，需再次手術治療。66例患者，其中31例優，17例良，14例可，4例差;4例改用其他微創介入術。總有效率為93％。無一例有併發症。
3、討論
3.1 經皮穿刺腰椎間盤鐳射摘除術的治療原理
鐳射椎間盤摘除術的原理是通過穿刺針將鐳射光纖置於椎間盤，利用高功率鐳射輸出或鐳射在墓一部位的長時間停留，對髓核組織脫水汽化，造成髓核組織碳化。從而減小病變椎間盤的體積，降低椎間盤內壓力，使突出的椎間盤張力下降，致使突出物回縮，減輕或者解除突出物對硬膜囊和神經根的壓迫，進而達到治療的目的。齊強等通過動物實驗證明，鐳射汽化後椎間盤內壓力開始下降，且下降幅度隨輻射能量增加而遞增。同時髓核組織碳化，也減少了復發的機會。。這項技術自美國Choy於1986年首次用於臨床並獲得成功以來，關於鐳射及光纖技術就在不斷的發展及改進，本組病例所採用的HT-M15半導體鐳射治療儀。
3.2 經皮穿刺椎間盤鐳射摘除術適應症及禁忌症的選擇
因為經皮穿刺椎間盤鐳射摘除術的原理主要是減小椎間盤張力，所以病例的選擇至關重要。在選擇時應該以纖維環完整，髓核組織仍被纖維環包繞的年輕患者為主要治療物件;首先年輕患者髓核組織尚未脫水，退變。髓核組織在鐳射輸出時容易汽化，並碳化。其次影像學提示椎間盤膨出或突出，從相應椎間盤的間隙，突出的部位，形態，大小等不難鑑別;最後通過患者的臨床症狀及體徵。禁忌症主要有：椎體不穩;椎間盤退行性改變，且間隙<3mm;突出物鈣化;骨性椎管狹窄;脫出伴隨馬尾神經綜合症;椎體終板炎等。總之，適應症的選擇是整個治療是否有效的前提。
3.3經皮穿刺椎間盤鐳射摘除術中椎間盤穿刺技術及鐳射光纖的操作
術中穿刺點的選擇在整個治療中非常關鍵，常選用病變椎間盤水平旁開8-10cm患側為穿刺點，對於中央型，兩側均可選擇。其次穿刺角度及深度也至關重要，好的穿刺減少了感染、出血等併發症的發生，同時可以取得很好的治療效果。穿刺角度過大容易造成椎旁組織損傷，過小容易損傷椎管內容物及神經根。穿刺深度不宜過深，儘量接近髓核組織，避免離上下椎板過近，以免造成椎板熱損傷。最後鐳射光纖的處理也是個不可忽視的環節，光纖進入穿刺針後，應露出針尖部分，讓其與髓核組織充分接觸，便於很好的汽化。同時治療時要不斷移動光纖，避免長時間照射同一組織，造成過度損傷。治療結束後，要緩慢拔出光纖，並檢查前端是否完整，因為使用後的光纖較脆易斷，避免殘端斷於椎間盤內。本組治療中僅涉及單個椎間盤，若同時需要治療其它間盤時，需更換手術包及光纖，避免交叉感染。總之，術中規範的穿刺、光纖的操作，是整個治療是否有效的保證。
3.4經皮穿刺椎間盤鐳射摘除術術後的治療
術後要求患者屈膝仰臥位6小時，以放鬆腰背部肌肉，減輕腰部疼痛。術後絕對臥床休息3天。並給予小劑量激素抗炎，脫水及營養神經的治療3-4天。預防椎間盤感染，減輕碳化髓核組織的刺激及椎板水腫。術後3天部分患者腰腿痛症狀減輕，而部分患者出現腰部脹困，甚至加劇。其主要是治療中髓核汽化較好，術中部分氣體未及時排出，造成盤內氣體積聚致使椎間盤內壓力暫時增高。經過上述治療，均有減輕。其中2列男性患者，因過早下地活動，致使腰痛加重，床上翻身困難。經延長下床時間，並及時抗炎，脫水治療後，均自行緩解。可見臥床的重要性。3-4後方可下地活動，但要求患者以“少量多次”為宜。出院後仍要求休息2月。總之，術後相應的治療也不可忽視，嚴密的治療方案有利於患者病情早日康復。
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