目的： 觀察DSA引導下用微型切除器經皮椎間盤切除器髓核切除加臭氧消融配合骶管注射治療腰椎間盤突出症(PLID)的臨床療效。方法 ：67例PLID患者在DSA監視引導下,伏臥位, 用17G 椎間盤切除器經患側後方，距後正中線8～10cm 處穿刺病變椎間盤,對椎間盤切除部分髓核，退出切除器針芯，經套管注入60μg/ml O3 20～30ml進行殘餘髓核氧化消融治療，將套管退到盤外神經根周圍注入濃度為30μg/ml O3 10～20 ml進行消炎鎮痛治療，後退出套管結束治療。捫及骶裂孔並做好標記，用配製有利多卡因的5ml注射器穿刺骶裂孔，確認針尖在骶管腔,回抽無血液及腦脊液，換配置好的20ml消炎鎮痛液緩慢注入。結果： 67例PLID患者，穿刺及技術操作成功率100％。術後隨訪時間1個月、3個月，3個月達最佳療效，根據Macnab療效評定標準，其優、良、可、差分別為53例、9例、4例、1例，優良率92.5％，無併發症發生。結論：DSA引導下用微型切除器經皮椎間盤切除器髓核切除加臭氧消融配合骶管注射治療PLID是一種安全、有效的方法。
?DSA引導；椎間盤突出症； 切除治療； 臭氧；骶管治療
一、資料與方法
1、一般資料
67例患者中男46例,女21例;最大57歲，最小21歲，平均年齡35.37歲;病史1個月～2年，所有病例均查CT片或MRI片，以及體格檢查等，經治療的間盤L3-4 9個間盤，L4-5 51個間盤， L5S1 34個間盤，67名患者病史、臨床症狀、體徵、影像四者相符和，明確診斷。排除合併骨性椎管狹窄、黃韌帶嚴重肥厚、小關節紊亂綜合徵、腰椎壓縮骨折、腰椎滑脫、骨腫瘤、後縱韌帶嚴重鈣化、甲亢、G-6PD缺乏症等。
2、裝置和材料
DSA（數字減影X 線機）為美國GE 公司生產；美國史賽克公司生產的微型經皮椎間盤切除器；德國赫爾曼公司生產的櫃式臭氧發生器。
3、手術方法
（1）術前準備 ①術前應向病人講明手術的主要方法,可能出現的情況及如何配合,並打消病人的恐懼心理。②為了正確評估病人對手術的耐受,術前常規做血、尿、大便常規、血凝指標、血沉、血糖、心電圖、術前控感9項等檢查,並進行常規術前準備。③對患者進行床上大小便功能訓練,保持大便通暢。大便乾燥者應適當給予緩瀉劑。
（2）手術步驟 ①術前定位:俯臥位,腹部墊軟枕,使腰部弓起,椎間隙張開,利於穿刺。在DSA透視下確定病變椎間隙,並劃橫向標記線,自棘突連線向患側旁開8～10cm,平行於此椎間隙處定為穿刺點。②麻醉與穿刺:用1％利多卡因在穿刺點局麻,選用617G椎間盤切除器（直 ）套管並送入穿刺針芯，與軀幹矢狀面呈45～50°角穿刺,經骶棘肌、腰方肌、腰大肌內緣安全三角到纖維環後外側,此時穿刺器有韌性感,透視確定穿刺器尖位置是否正確。證實穿刺器尖位置在後外1/4後。③換入切除器，以每秒1mm的速度推進，切除部分椎間盤髓核組織。④操作過程中要避免過深地插入切除套器,可不斷變換切除套器針的角度。⑤拔除切除器，經套管注入60μg/ml O3 20～30 ml進行殘餘髓核氧化消融治療。⑥退切除套管到盤外神經根周圍注入濃度為30μg/ml O3 10～20 ml進行消炎鎮痛治療。⑦退出切除套管，無菌敷料外敷傷口。⑧捫及骶裂孔並做好標記，用配製有利多卡因的5ml注射器穿刺骶裂孔，確認針尖在骶管腔,回抽無血液及腦脊液，換接配置好的20ml消炎鎮痛液緩慢注入[1]。
4、術後處理 ①術後要絕對臥床5～7天。②保持大便通暢,以防止椎間盤再度突出。③指導病人逐步進行腰背肌及下肢功能鍛鍊。④術後病人常規用20％甘露醇注射液和廣譜抗菌素脫水預防感染治療3天。⑤臥床休息1周後下床活動，並予以腰圍支援。病人於1、3個月來醫院複查CT 片或MRI 片以觀察療效。
二、結果
本組67例病人在DSA引導下用微型切除器經皮穿刺腰椎間盤切除部分髓核聯合注射臭氧治療PLID穿刺成功率為100％,每個椎間盤的髓核切除重量1～3.5g，平均1.9 g。根據根據Macnab療效評定標準評價療效，術後隨訪時間1個月、3個月，3個月達最佳療效，其優、良、可、差分別為53例、9例、4例、1例，優良率92.5％，無併發症發生。
三、討論
適應症：①具有典型間盤突出臨床症狀，神經根性疼痛症狀。②經CT或MRI檢查證實與臨床體徵相符合。 ③經正規保守治療三個月以上無效者。禁忌症：①椎間隙明顯狹窄，提示退行性椎間盤膨出者。②椎間盤突出合併椎管狹窄、骨質增生或遊離骨塊、隱窩狹窄等合併症。③椎間盤突出病史長，並已有鈣化者。④纖維環破裂，髓核組織脫入椎管內者。⑤已做過椎間盤手術。⑥椎體滑脫者。⑦有出血性疾病者。⑧做過化學溶核術者。⑨甲亢、G-6PD缺乏症。
O3治療PLID原理 90年代中期，有義大利醫療專家在歐洲率先推出一種PLID新的安全的治療方法--“臭氧椎間盤及椎旁間隙注射術”，目前該治療方法在歐洲各國已經得到普遍應用。該治療方法較傳統方法有操作簡便、創傷小、安全性高，無毒副作用、費用低廉等優點。何曉峰等[ 2-3] 研究後認為：注射臭氧後能迅速氧化髓核內蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發生變性、乾涸、壞死及萎縮 ，並消除髓核的化學刺激性和免疫源性，同時由於臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神經根周圍，緩解神經根壓迫，解除腰腿痛症狀 。臭氧治療不同於以往的任何治療方法，是具有生物特性的治療，在體內不會造成機械、高溫、化學的副損傷，也就不會產生嚴重的併發症、後遺症。但是O3治療部分椎間盤迴縮的不夠理想，原因有：①O3的注射量有限使髓核氧化的不夠充分；②.O3治療椎間盤突出症的有效率只有72％[4]。
骶管治療，簡稱“骶療”即骶管滴注療法，也叫骶管衝擊療法，國外稱之為液體刀療法。 硬膜外藥物注射可消除神經根周圍充血、水腫，鬆解神經根周圍粘連，減少神經根刺激，緩解疼痛。藥物經骶管注入硬膜外腔，直接作用於硬膜和神經根，阻斷疼痛的傳導通路及其惡性迴圈，解除病變部位的肌肉、血管痙攣，促進區域性血液迴圈，促進炎性物質的吸收、排洩，起到消除疼痛的作用。曲安奈德具有抗炎、減輕水腫、防止粘連作用；B族維生素具有營養神經、促進軟組織病變修復等作用；利多卡因可抑制神經末梢敏感性，起到鎮痛、解除肌肉痙攣等作用。
總之， DSA引導下用微型切除器經皮椎間盤切除器髓核切除加臭氧消融配合骶管注射治療PLID，達到盤內微切加臭氧消融、盤外神經根周圍消炎鎮痛、骶管治療四重治療作用，對脊柱穩定破壞輕，操作簡單、安全，療效可靠，併發症少，是治療PLID的有效方法之一。
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