重型顱腦損傷的治療
我院自2000年9月至2005年12月共收治顱腦損傷患者179例，其中重型顱腦損傷68例，由於此類傷情嚴重，如不積極搶救和正確處理，將導致死亡和致殘率增高。本文通過收治68例重型顱腦損傷患者，採用綜合治療方法以及對手術時機、傷情判斷、手術操作等方面加以分析和討論，現報告如下。
1、臨床資料
1.1 一般資料 本組男性47例，女性21例，年齡4歲～62歲，按GLS評分均為3分～8分，其中車禍傷43例，墜落傷15例，打擊傷4例，其他傷6例。
1.2 臨床表現 持續昏迷患者65例，有中間清醒者3例，出現一側瞳孔散
分均為3分～8分，其中車禍傷43例，墜落傷15例，打擊傷4例，其他傷6例。
1.2 臨床表現 持續昏迷患者65例，有中間清醒者3例，出現一側瞳孔散大19例，兩側瞳孔散大32例，瞳孔無變化17例。顱骨經拍片檢查68例中，有顱骨骨折57例，其中線形骨折38例，凹陷性骨折12例，粉碎性骨折7例。CT掃描顱腦組織損傷中，嚴重腦挫傷15例，顱內血腫54例。顱內血腫患者均伴有不同程度的挫傷，腦幹損傷6例。顱內血腫54例中，硬膜外14例，硬膜下16例，顱內血腫10例，混合性血腫14例。合併身體其他部位傷23例。
1.3 治療情況 本組68例中，52例行開顱手術，設計骨瓣開顱23例，月窗開顱21例，兩法並用8例，3例因複合傷以及腦部傷嚴重，在搶救和術前準備過程中死亡，13例行保守綜合治療，共死亡29例，恢復良好26例，輕殘6例，重殘4例，植物生存3例。
2、討論
2.1 搶救從接診開始由於本組傷員來院時均很危急，故搶救從接診開始，對疾病作一全面檢查，做到大致評估，外科搶救，輔助檢查，手術科準備及相關科室準備同步進行，而有手術指徵者2 h之內手術開始。
2.2 手術操作 對於特急性顱腦損傷患者，可在病房錐顱穿刺引流血腫，減少血腫區域性與遠隔部位壓力剃度，為手術準備贏得時間。在作骨瓣開顱時，不要在骨瓣全部翻起後再切開硬腦膜，清除血腫，而應在第一鑽孔內先行十字型切開，硬腦膜外排除部分積血，這樣可以提前緩解顱內壓力。
2.3 保持呼吸道順暢重型顱腦損傷伴昏迷的患者，由於咳嗽及吞嚥反射減弱或消失，以及神經原型肺水腫發生，口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物容易誤吸。因此易儘早實施氣管插管及氣管切開。
2.4 控制顱內壓 我們常規應用20％甘露醇和大劑量地塞米松，每6 h～8 h靜脈點滴一次，兩次之間還可使用速尿20 mg～40 mg，但大劑量甘露醇易引起急性腎功能衰竭。嚴重創傷以及大劑量激素應用可引起應激性潰瘍，應用脫水藥物可引起水電平衡紊亂，思想上均應重視。
2.5 腦功能恢復 降低基礎代謝率，減少機體能量消耗，加強營養支援重型顱腦損傷應激期，基礎代謝率高、且常有肌張力增高、強直性抽搐、中樞高熱、感染、能量消耗大，應用鎮靜劑、肌鬆劑冬眠，低溫使機體處於亞低溫狀態，腦功能恢復往往和全身因素也有一定關係，營養支援也不可缺少，對於自食能力差或者根本不能進食，可儘快靜脈高營養。對於腹部無疾患，腹不脹，腸鳴音好，可早期鼻飼，使患者及早康復。
2.6 高血糖處理 重型顱腦損傷急性期，血糖升高，且與顱腦損傷一致，又因腦損傷、腦缺氧時葡萄糖無氧酵解加速，其降解產物乳酸堆積，酸中毒加重神經細胞、腦缺血、水腫和壞死。又因高血糖可增加顱腦損傷患者的腦損害，所以，顱腦損傷患者未輸葡萄糖前應急查血糖，手術期間以及術後要及時複查血糖，及時應用胰島素控制血糖。
2.7 早期改善腦迴圈急性腦損傷由於大劑量脫水劑應用，患者處於脫水狀態。又由於腦損傷，細胞變形能力下降和細胞聚集性增強，使血液黏度增高，致腦組織迴圈灌注量嚴重受阻。腦缺血是引起繼發性損傷的基礎。所以，早期應用改善微迴圈藥物及抗栓治療可能是防止外傷後腦缺血和繼發腦損害的新途徑。
2.8 綜合治療，加強護理，預防併發症 在以上治療的同時應給予抗炎、止血、腦活素等治療。嚴重腦外傷後，可在腦水腫高峰期過後數天行腰穿治療，排出血性腦脊液，注入少量過濾空氣，對於減輕腦積水，改善腦迴圈有一定效果;加強護理，預防和治療併發症，如口腔護理，氣管切開護理，泌尿系護理，定時翻身、拍背，防止褥瘡發生，病房清理消毒，都對腦外傷治療有一定幫助。
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