[摘要]目的：總結順序法剪開硬膜在重型顱腦損傷手術中的應用。方法：採用“標準外傷大骨瓣”治療37例重型顱腦損傷，手術中採取順序法剪開硬膜，並對此37例病人行回顧性分析。結果：出院後行GOS預後評定：良好5例，中殘6例，重殘6例，植物狀態生存4例，死亡16例(死亡率43％)。結論：在重型顱腦損傷手術中採取順序法剪開硬膜，能明顯降低術中急性腦膨出的發生率，大大改善病人預後。
在重型顱腦損傷，特別是額、顳葉大片腦挫傷的病人，很容易導致腦疝以至呼吸、心跳驟停而致病人死亡。在這類病人的手術過程中，如貿然全部剪開硬膜，病人很容易造成急性腦膨出，導致手術中無法收拾，甚至草草收場，病人死亡率極高，而筆者在手術中採取順序法剪開硬膜，則在手術過程中取得良好效果，現報告如下：
臨床資料
1.1一般資料本組病人共37人，其中男性26人，女性11人，平均年齡43歲，全部為閉合性顱腦損傷，受傷至入院時間為1～7小時，平均3小時。
1.2臨床表現：入院時深昏迷30例，中度昏迷7例，GCS評分：5分8例，4分7例，3分18例，雙側瞳孔散大13例，一側瞳孔散大14例，顱腦損傷合併其它器官損傷10例。
1.3輔助檢查：頭CT示一側顱腦損傷(硬膜外、下血腫、腦挫傷、腦內血腫、蛛網膜下腔出血)29例，雙側顱腦損傷8例。單側血腫常有明顯中線結構移位，移位超過1cm有28例，雙側血腫大部分無明顯中線移位，多表現為瀰漫性腦腫脹(以三腦室、環池、基底池消失為依據)。
1.4手術治療：37例病人均採用“標準外傷大骨瓣”手術，依次切開頭皮，去除骨瓣後，咬去顳骨鱗部幾與中顱窩底平，再咬去外側蝶骨嵴，儘量減壓充分，這時手觸可感知顱內壓力，如顱壓較高，切不可立即沿蝶骨嵴弧形剪開硬膜，而是於顳部平行於骨窗剪開顳部硬膜，目的是先清除顳部血腫、挫傷腦組織及內減壓腦組織，如顳極部，再以同樣手法開啟額部硬膜，清除額部血腫、挫傷腦組織及額極，最後剪開外側裂腦膜，這樣就可達到逐次減壓，做到較為“從容”，在短時間內行減張縫合，避免腦組織過長暴露而出現腦組織膨出。
結果
單側開顱29例，雙側開顱8例，其中術中出現急性腦膨出8例，術中採用順序法剪開硬膜，均未出現難以控制腦膨出，術中顱壓高，清除血腫及減壓後顱壓下降不夠，或稍下降後又逐漸增高者16例，手術中內減壓的程度可根據手術中情況來決定，儘量做到減壓充分，術後雙側瞳孔散大回縮有6例，單側瞳孔散大回縮12例。
根據出院後GOS評定預後：良好5例，中殘6例，重殘6例，植物狀態生存4例，死亡16例(死亡率43％)。
討論：重型顱腦損傷表現為顱內血腫，廣泛腦挫傷，腦腫脹，以CT片上可以見腦中線結構常移位，腦室受壓，環池顯示不清，這類病人易發生腦疝，繼而呼吸、心跳停止，病人死亡。本人在這類手術中多采用“標準外傷大骨瓣”，術中以順序法剪開硬膜，從而取得良好手術效果，現將心得體會展示如下：
3.1、需要行手術治療要儘早行，在這類病人常需爭分奪秒，越早行手術治療，可能病人術後存活的機會就會多一些，有一條重要的手術原則，要儘量搶在腦疝之前行手術治療，這樣術中、術後所面臨的困難就會少很多。
3.2、逐步減壓，順序法剪開硬膜，在手術過程中，行去除骨瓣後，即可通過手觸感知顱內壓的高低，如顱壓很高，切不可貿然將硬膜剪開，這樣常引起惡性腦膨出而使手術無法正常進行，可先根據術前頭顱CT，在積血多處或腦腫脹最明顯處將硬膜剪開小口，放出硬膜下積血，每切開一處硬膜，先處理血腫、挫傷及所需去除內減壓腦組織，硬膜切開順序，選擇先顳部，再額部，再外側裂，減壓較為充分後，最後完全開啟，先開啟顳部，主要為了緩解對腦幹的壓迫，根據腦壓的情況，可考慮內減壓的範圍，減壓充分，可以接受後，快速行減張縫合，避免腦組織暴露時間過久。
3.3、手術採用“標準外傷大骨瓣”開顱減壓，但在手術中出血多，創傷大，術後遺留大面積顱骨缺損，可能導致腦積水、大面腦軟化、穿通畸形、癲癇等發生率高，所以在去除骨瓣，可考慮骨瓣不必太靠後、靠上，延及額頂及枕頂的血腫，可通過邊吸引邊沖洗，較易清除，迴流靜脈出血，可通過壓迫或電凝，容易止血。
3.4、另外，對手術及術後幫助大的方法還有充分咬去顳骨鱗部，使骨窗向下平中顱窩底，這樣腦組織不易嵌頓，而且減壓相對充分，咬去蝶骨嵴，較少外側裂處靜脈受壓的程度，減張縫合，減少腦組織受壓，也可防止腦脊液漏。
3.5、術後一整套正確、規範的搶救、護理措施如及時行氣管切開術、亞低溫等也在這類病人的救治過程中起相當重要的作用。
綜上所述，在治療重型顱腦損傷病人手術過程中採取順序法剪開硬膜可以有效改善術中病人急性腦膨出，對病人手術及術後病人愈後有積極、重要的意義。
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