慢性蕁麻疹是臨床十分常見的疾病，其病因和發病機制還不十分清楚，治療以對症為主，病情容易反覆，影響患者的生活質量。近年來，隨著研究的深入，對本病的認識有了較大的變化，使臨床治療的理念不斷更新。然而，有時臨床上因不能正確把握疾病的本質，常會給患者身體和精神上帶來不必要的的負擔。為此，本文結合近年來的國外研究進展，就有關問題探討如下。
1、治療仍以控制症狀為主，病因治療價值有限
病因治療是很多疾病治療的基礎，但就慢性蕁麻疹而言，開展病因治療還缺乏足夠的理論和臨床研究支援。慢性蕁麻疹發病機制中的核心問題是肥大細胞活化，而引起肥大細胞活化的原因十分複雜[1]。鑑於免疫和非免疫機制均參與肥大細胞活化，尤其是非免疫因素在蕁麻疹發病中起重要作用，使得臨床上對病因學分析和解釋十分困難。
1.1 經典的I型變態反應難以解釋慢性蕁麻疹發病機制
I型變態反應可以引起蕁麻疹，但有其自身的特徵，多表現有明確的病因如：進食某些食物、藥物或感染等，且接觸這些變應原後多在24小時內發病，伴隨系統症狀如腹痛、呼吸困難甚至休克等常見，病程多呈急性經過，去除病因後2～3周可以自行緩解。事實上，臨床上符合上述發病特徵的慢性蕁麻疹十分少見，顯然用經典的I型變態反應解釋慢性蕁麻疹發病機制是很困難的[1]。
用多種手段對患者開展過敏原檢查，然而其陽性結果與患者的發病很難符合，也支援變應原在慢性蕁麻疹發病中的作用是有限的。因此，經典的I型變態反應在慢性蕁麻疹發病機制中的地位受到挑戰，盲目開展變應原檢查甚至脫敏治療，顯然是不合理的。
1.2 飲食與蕁麻疹
飲食通過免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)介導的蕁麻疹通常有以下特徵：餐後數分鐘或1～2小時發病，持續數天即可消失，伴隨呼吸道或消化道症狀加重。從以上特徵可以看出，成人很少因為食物IgE介導的蕁麻疹，尤其是慢性蕁麻疹。
接觸的食物通過IgE介導的急性蕁麻疹，其病因容易明確，常伴有口脣表現，重複接觸後加重，且伴有血管性水腫和系統症狀。如果是食物中汙染了黴菌、儲藏的塵蟎、食品新增劑或佐料等，就很難確切地肯定可能的原因了。另外，IgE介導的蕁麻疹其他常見的原因可能還有：昆蟲、動物的皮毛或唾液中的蛋白酶青黴素、生物除汙劑以及乳膠蛋白。
相對於IgE介導的蕁麻疹，非IgE介導的食物相關的蕁麻疹在蕁麻疹發病中佔有更重要的地位。有研究認為，食物或食物新增劑中的天然水楊酸類物質，包括人工色素類(偶氮或非偶氮染料)、防腐劑(如亞硫酸鹽，亞硝酸鹽)、抗氧化劑(如丁羥基茴香醚、丁酸酯苯甲醇)、甜味劑(如阿司帕坦)等可以引起蕁麻疹，特別是有口服非甾體抗炎藥引起急性蕁麻疹史的患者，面板點刺試驗和血清特異性IgE檢測可以陰性。有些患者食用蛋清、貝殼類的水生動物以及草莓等，經消化道吸收後可以直接刺激肥大細胞釋放組胺等。
還有一種非常罕見的食物介導的蕁麻疹就是組胺中毒，主要是食入的食物中含有大量的組胺成分。經典的例子是鯖魚肉中毒，尤其這種魚肉儲藏不妥導致細菌分解組氨酸產生組胺。通常於食用後1小時發病，伴有系統症狀，嚴重者有支氣管痙攣和低血壓等。
飲食干預在蕁麻疹治療中的作用是有爭論的。食物或食品新增劑誘發或加重蕁麻疹很早以前就受到關注。有研究發現，食物酵母或白念珠菌浸出液可以加重蕁麻疹，同時發現這類患者念珠菌面板點刺試驗陽性率高達69％，其中對低酵母飲食大部分反應良好。後來經過10多年的研究，發現食物或食品新增劑IgE介導的蕁麻疹十分罕見，但與IgE分子無關的假變應反應受到關注。然而用食物激發試驗或限制飲食等手段並沒有發現食物與蕁麻疹的發病有密切的關聯。因此，到目前為止，限制飲食在控制慢性蕁麻疹發病中的作用受到質疑。
對於病情嚴重、合併血管性水腫、支氣管痙攣，服用阿斯匹林或非甾體抗炎藥物誘發或加重，特別是服用白三烯受體拮抗劑治療有效的患者，低水楊酸鹽食物的限制是有必要的。限制飲食要權衡利弊，不要因為嚴格限制飲食給患者帶來超過蕁麻疹本身的損害，同時如果簡單而規律的藥物服用治療有效，也沒有必要持續嚴格的限制飲食。兒童蕁麻疹限制低水楊酸飲食比成人更有意義，特別是發病或病情加重與食物有關的患者。
另外，雖然眾多的研究發現，對金屬、化學物質和食品新增劑敏感是蕁麻疹發生中一個重要的環節，但蕁麻疹患者斑貼試驗陽性率與正常人相比十分近似。Sharma等[2]應用標準的斑貼試驗檢測57例原因不明的慢性蕁麻疹患者，結果發現有11例有1項或多項斑貼試驗抗原陽性，其中9個患者在避免相應的變應原或飲食控制後2～3周內症狀消失，持續6周。另外2例有部分的減輕。雖然避免這些因素包括飲食控制是可使部分患者獲得病情緩解，但缺乏嚴格的對照研究，沒有證據提示症狀緩解與避免這些物質有密切的關聯。
1.3 幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染與慢性蕁麻疹
Hp感染可能成為部分慢性蕁麻疹反覆發作的原因。支援慢性蕁麻疹發病與Hp感染有關的理由或證據包括：
①患者體記憶體在特異性IgE型抗Hp抗體，並經Western印跡證實血清中IgE是針對Hp44kD的抗體;
②肥大細胞和嗜鹼性粒細胞組胺釋放受Hp調節;
③體內外研究發現，Hp及其成分可引起微血管損傷和功能失調，這可誘發或加重面板水腫或風團的形成;
④Hp區域性的定植及由此引起的慢性炎症可調節全身性免疫過程，通過產生各種介質或細胞因子擴大面板炎症反應的過程;
⑤少部分患者經抗Hp治療後改善病情;
⑥Hp可借分子模似激發機體的自身免疫反應，並經治療證實自體血清面板試驗(autologous serum skin lest，ASST)陽性患者經抗Hp治療後，隨著病情好轉其ASST可陰轉。但調查發現,慢性蕁麻疹患者其Hp感染率並不比正常人群高，體內外研究缺乏Hp引發慢性蕁麻疹的直接證據，故目前尚難以肯定Hp感染與慢性蕁麻疹存在必然的聯絡，可能僅在某些患者發病中起促進作用。
目前認為在Hp感染情況下胃腸黏膜屏障受到破壞，致進入腸道抗原或其他促炎症因子更易吸收並暴露於免疫系統而誘發或加重慢性蕁麻疹。另外Hp毒素或成分作為超抗原，或在體內形成抗原抗體複合物、或Hp模擬抗原包括Lewis抗原、唾液酸糖基結合物和層粘素及其殘基，而誘發或加重蕁麻疹的炎症過程。總之，Hp作為蕁麻疹或其他疾病的病因還需深入研究，特別是Hp在人群中感染極其常見這一現象。
因此，慢性蕁麻疹患者不主張常規或無原則開展去除Hp的治療。對於臨床上抗組胺藥物治療抵抗的患者，在排除其他誘發因素，並找到Hp感染的證據時，可以試用1～2個療程的抗Hp治療。藥物包括以下3個部分，即質子泵抑制劑(PPI)+鉍劑+抗生素(包括阿莫西林、四環素、呋喃唑酮中任選1種)。
1.4 甲狀腺疾病和蕁麻疹的治療問題
研究發現，慢性蕁麻疹中有18.1％患者合併自身甲狀腺疾病。通過口服甲狀腺素可以有效的緩解病情，並減少復發[3]。
總之，就目前研究的現狀，開展病因學治療研究在控制慢性蕁麻疹發病中的價值很有限，還需要深入做更多的工作。
2、抗組胺藥物仍然是慢性蕁麻疹治療的基本用藥，但要關注抗組胺藥治療策略的變化
2.1 第二代非鎮靜的抗組胺藥物是治療慢性蕁麻疹的首選
無效或治療反應較差時主張以增加劑量為優先選擇原則[4-6]，Meta分析發現，第二代抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹的效果和第一代十分相似，但副作用顯著減輕，而且多數藥物每日一次服藥就有效地控制症狀，因此成為治療慢性蕁麻疹的基本手段。同樣是第二代抗組胺也存在一定的差別。西替利嗪和左西替利嗪仍然存在不同程度的鎮靜作用，尤其是增加劑量情況下更容易出現。有些抗組胺藥物如阿伐斯丁因半壽期短，需每日3次服用，影響患者依從性。
有些抗組胺藥物如咪唑斯丁、氯雷他定仍然需要經肝臟藥物代謝酶(CYP450)代謝，因此潛在的藥物相互作用、心臟毒性(主要是Q-T間期延長)需要注意，同時嚴重肝功能異常患者需慎用。西替利嗪、咪唑斯汀、左西替利嗪和氯雷他在治療劑量的情況下有抗炎症作用。咪唑斯汀有明確的抗5脂氧合酶作用，通過拮抗白三烯代謝而兼有獨特的抗炎症特性，理論上對飲食相關的蕁麻疹應該更具有針對性。
抗組胺藥物治療無效時，優先考慮更換藥物品種或聯合用藥，還是增加單一藥物的劑量是臨床十分關注的問題。更換品種是基於不同的抗組胺藥物的藥代動力學在不是的個體間存在差異，或其藥理作用有一定的差別。依靠不同的藥代動力學、與H1受體的親和力以及到達面板中的藥物濃度有差別，可以在組胺介導的風團抑制試驗中得到體現，雖然此並非決定臨床治療反應。無論第一代或第二代抗組胺藥物，就單一藥物而言其治療效果十分相近。
大多數多中心臨床研究提示，第二代不同組胺藥物治療蕁麻疹尤其是慢性特發性蕁麻疹有效率無顯著差別，臨床也發現，更換藥物常常並不能獲得療效，這就反映一種抗組胺藥物治療無效的情況下更換品種來提高治療效果的價值是有限的。
抗組胺藥物治療無效的基礎是抗組胺藥物不能全面阻斷肥大細胞活化後三個事件，包括脫顆粒、炎症因子合成和釋放以及前列腺素代謝等。有研究比較發現，抗組胺藥物治療無效的病例，其組織中以多形核細胞浸潤為主，血中除存在組胺外，還表現有白三烯、前列腺素、細胞因子等多種炎症介質不同程度的水平升高。因此抗組胺藥物要提高療效，與抗組胺藥物的更廣泛的抗炎症特性緊密相關。歐洲變態反應協會和英國過敏和臨床免疫學會(BSACI)共同主張，在治療無效病例主張增加藥物的劑量，是優先考慮的治療策略。增加抗組胺藥物的劑量，就是提高抗組胺藥在拮抗組胺受體的同時，發揮更廣泛的抗炎症作用。
抗組胺藥物不僅僅是阻斷H1受體活性，也可以發揮多種抗炎症作用。就地氯雷他定而言，可以從多個環節達到抗炎症作用。首先地氯雷他定可穩定肥大細胞和嗜鹼性粒細胞膜，通過IgE依賴或非依賴的機制影響介質的釋放，呈劑量依賴性。也有研究發現，地氯雷他定可以抑制白細胞釋放炎症介質。嗜酸細胞是變應性炎症晚發相形成中重要的效應細胞，地氯雷他定可以通過抑制黏附分子和趨化因子的分泌，減少嗜酸細胞在炎症區域性的浸潤。
有研究每日口服地氯雷他定20mg治療變應性鼻炎，並與安慰劑交叉對照研究，發現地氯雷他定可有效地減少血中嗜酸細胞和嗜鹼細胞下降的幅度，鼻腔分泌物中嗜酸細胞趨化因子(Eotaxin)水平較安慰劑組顯著降低，說明口服大劑量地氯雷他定可以有效阻止嗜酸細胞在病變區域性的聚集，並認為此作用非阻斷H1受體所產生的。同樣的，大量研究證實，地氯雷他定可以抑制黏附分子的產生和調控Th1/Th2平衡，從而從多個途徑起到抗炎症作用。因此，地氯雷他定可以全面阻斷變應性炎症反應過程，且此藥理作用是在較低濃度下(10-9～10-7M)即可實現。新近的研究進一步發現，地氯雷他定可以通過抑制NF-κB基因的表達，通過控制細胞炎症因子表達的關鍵環節達到抗炎症作用[7]。
增加藥物劑量能否提高療效目前還缺乏更多的臨床研究支援。近期Siebenhaar等[8]開展使用高劑量地氯雷他定治療獲得性寒冷性蕁麻疹安慰劑對照交叉試驗。研究基於歐洲變態反應和臨床免疫學會關於在寒冷性蕁麻疹常規劑量治療無效的情況下推薦使用較大劑量的抗組胺藥背景。作者選擇了30例獲得性寒冷性蕁麻疹，分別使用安慰劑、每日5 mg和每日20 mg三種治療方法，每種治療連用7天后停用14天為洗脫期，治療後分別觀察寒冷激發試驗耐受力、風團體積變化以及副作用。結果發現，每日5 mg劑量可以有效提高寒冷耐受力和降低風團體積，而每日20 mg其治療效應要顯著高於每日5 mg。同時發現，增加藥物劑量並沒有增加藥物鎮靜或嗜睡等副作用，患者耐受性好。
因此，這一項研究發現，增加抗組胺藥物劑量是可以提高蕁麻疹療效，同時並沒有相應地增加藥物的副作用，支援歐洲變態反應與臨床免疫協會提出的抗組胺藥物常規劑量無效主張通過增加藥物劑量的指南。也有人認為，由於面板劃痕症主要是組胺介導的，推薦增加抗組胺藥物的劑量，可以提高療效，在這一類病人中應用更有價值。增加藥物劑量需保證藥物的安全性為前提，主張氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪等是可以選擇的，但西替利嗪增加劑量後可能會加重嗜睡的副作用。相對上述推薦的藥物，其他藥物增加劑量的臨床應用證據還比較缺乏。
2.2 第二代抗組胺治療無效時第一代抗組胺藥物應該成為聯合治療的首選藥物
第一代和第二代療效相似，但副作用有明顯的差別，第一代副作用特別是嗜睡和鎮靜明顯強於第二代，也是影響患者生活質量的重要因素，除非其鎮靜和嗜睡作用對減輕瘙癢和促進睡眠有好處而選用外，顯然第二代是蕁麻疹治療的首選藥物。然而客觀地說，第一代抗組胺藥物在控制蕁麻疹中的作用，尤其是療效上並不比第二代差。
Kaplan[9]通過對10 000個病例的臨床經驗總結和病因學分析發現，對於抗組胺藥物的作用和副作用要客觀地分析。事實上，因為瘙癢而無法睡眠的蕁麻疹患者，，口服第一代抗組胺藥物後可以提高工作效率。任何抗組胺藥物的鎮靜等副作用與皮質激素、環孢素A等相比是很輕的，可以被患者接受。
判斷鎮靜作用對工作、學習和生活的影響要觀察2周以上，而不是以幾個小時或1～2天來評價。第一代抗組胺藥物考慮其副作用的同時，其更廣泛的藥理作用包括抗腎上腺素能作用、抗5羥色胺作用、抗嗜鹼性粒細胞脫顆粒以及針對H4受體的作用(H4受體與瘙癢等關係密切)，是發揮控制蕁麻疹症狀發作的重要基礎，因此，臨床主張作為聯合治療的首選。
H1和H2受體拮抗劑聯合治療在大多數情況下無效。研究發現，單獨應用H2受體拮抗劑顯然對減輕瘙癢和改善風團無明確的效果。現認為，兩類藥物聯合使用主要是通過相互競爭性依賴肝臟藥物代謝酶CYP3A4，從而提高抗組胺藥物血中的水平，提高療效，並非通過同時拮抗H1和H2受體而起到協同作用，這一點已經明確。因此，那些不依賴肝臟代謝的第二代抗組胺藥物如西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、非索非拉定等，聯合H2受體拮抗劑顯然是不合理，不能有效提高臨床治療果。
2.3 維持治療的理論基礎
症狀控制後，維持治療的理論基礎是抗組胺藥可以作為反激動劑持久影響組胺受體的活化狀態，研究認為，組胺H1受體存在兩種不同的活化狀態即啟用和非啟用，正常情況下兩者處於動態平衡之中，可以相互轉化。組胺可以使活化型受體穩定，而抗組胺藥物使非活化型受體穩定。
抗組胺藥物不是通過拮抗劑組胺與受體結合而發揮藥理作用，而是反激動劑，可以在組胺缺乏的情況下實施對組胺受體活化的抑制。激動劑和反激動劑理論引入對抗組胺藥藥理作用的解釋有一定的現實意義，尤其是使用抗組胺藥治療慢性蕁麻疹控制完全症狀後仍需進一步使用一段時間維持治療，以進一步降低組胺受體活化狀態，防止因立即停藥而引起疾病的反覆[10]。維持治療的時間並沒有大量臨床證據支援，建議一般蕁麻疹患者需維持3～4個月，特殊情況下如物理性蕁麻疹和、伴有ASST陽性的患者需要延長到6個月或更長的時間，這在BSACI指南中有明確的建議。
2.4 抗組胺藥物在特殊人群中的使用應注意其合理性
2.4.1 妊娠和哺乳的用藥問題 原則上，妊娠期間儘量避免使用抗組胺藥物。臨床觀察發現，大多數慢性蕁麻疹患者在孕期症狀減輕或消失。但如果症狀發作，嚴重影響工作和生活，必須採取治療。選擇抗組胺藥物時，應該告知患者目前尚無絕對安全可靠的藥物，在權衡利弊情況下選擇相對安全可靠的藥物。
研究發現，大多數抗組胺藥物可以分泌到乳汁中，但相對而言，西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定在乳汁中分泌水平較低，因此，在哺乳期女性患者因蕁麻疹發作必須口服藥物時可以推薦上述藥物，並儘可能使用較低的劑量。有報道，氯苯他敏有降低嬰兒食慾和引起嗜睡等副作用，應避免使用。
2.4.2 兒童用藥的問題 非鎮靜的H1受體拮抗劑藥物仍然是兒童蕁麻疹治療的一線選擇，但多數抗組胺藥物處方規定使用年齡在12歲以上。不同的藥物其年齡限制和使用劑量有顯著的差別。西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪和氯雷他定都有小兒用的糖漿製劑，但地氯雷他定批准的使用年齡最低，為1～5歲。
1歲以下的兒童僅可以使用氯苯他敏和羥嗪。在治療無效的患者中，可以增加劑量、聯合鎮靜(晚上使用)和非鎮靜(白天使用)抗組胺藥物治療。在此基礎上，可以試用H2受體拮抗劑和白三烯受體拮抗劑，後者可以在6個月以上的兒童中使用。嚴重且治療抵抗的患者可以短期使用皮質類固醇激素，但要慎用並防止藥物的副作用。
3、 抗組胺藥治療抵抗的患者的選擇
3.1 肯定有效的治療方法
(1)皮質類固醇激素：嚴重急性蕁麻疹，可能合併血管性水腫、或系統症狀，短程口服皮質類固醇激素是必要的。在慢性蕁麻疹治療中，儘量避免長期使用皮質類固醇激素。必須使用時，應嚴格掌握指徵，控制每日劑量(考慮使用低劑量，潑泥鬆：10 mg/d或隔日20～25 mg)，定期隨訪並注意副作用的防治，尤其是骨質疏鬆。
有研究報道用皮質類固醇激素治療面板劃痕症，發現在控制症狀上療效要優於西替利嗪，但副作用也十分明顯，且停藥後同樣存在復發[16]。由此看來，皮質激素療法並不能減少復發，而且可誘導形成皮質激素依賴性蕁麻疹。
(2)環孢素A：環孢素A也是臨床研究證實可以治療頑固性且治療抵抗的慢性蕁麻疹，療效肯定。考慮到藥物的副作用以及藥物價格較為昂貴，僅作為皮質激素治療無效、需要使用較大劑量控制症狀、或皮質激素副作用難以耐受和禁忌證等情況下的替代療法。
3.2 研究提示有效尚缺乏多中心雙盲對照研究支援的療法
3.2.1 抗組胺藥物聯合抗凝藥物對ASST陽性的慢性蕁麻疹患者的治療價值 研究發現，用自體血漿做面板試驗，慢性蕁麻疹患者陽性率高達95％，而用血清做試驗僅25％～50％，這就提示血凝系統可能參與蕁麻疹的發病。雙嘧達莫是一種血小板黏附抑制劑。有研究將64例自體血漿面板試驗(autologous plasma skin test ，APST)陽性的慢性蕁麻疹患者，隨機分為聯合組34例，對照組30例。聯合組和對照組有效率分別為85.20％和70％，差異有顯著(P < 0.05)，提示慢性蕁麻疹發病中凝血纖溶系統異常啟用在慢性蕁麻疹發病中具有一定的作用，並可以開展相應的治療措施。也有研究發現，應用抗凝劑如華法林、肝素鈉等，可以獲得肯定的效果，說明抗凝療法在蕁麻疹治療中有一定的作用，且對ASST陰性的患者更有意義[11]。
3.2.2 抗白三烯及前列腺素療法 肥大細胞釋放組胺是慢性蕁麻疹發病的重要環節，但前列腺素和白三烯在發病中也起重要作用。面板中的肥大細胞可以產生前列腺素D2(PGD2)，主要由環氧合酶2(COX-2)合成，也可以經5脂氧合酶途徑產生白三烯C4(LTC4)。兩者均可以誘發或加重風團的形成。
另外，COX1可以產生前列腺素E2(PGE2)，後者可以下調LTC4的合成。經典的非甾體抗炎藥物可以同時阻斷COX1和COX2，因此，影響PGD2和PGE2的產生，故被認為是誘發或加重蕁麻疹的原因。使用COX2抑制劑，可以選擇性地抑制PGD2的合成，而不影響PGE2的合成，理論上講可以用於蕁麻疹的治療。Goel等[12]使用羅非昔布控制頑固性蕁麻疹，結果8例患者中，有5例治療完全消失，併成功的撤退皮質激素。有效的病例均能在5～7天內見效。
腫瘤細胞也可以產生PGD2，與少部分蕁麻疹的發生有一定的關聯。同時COX2抑制劑可以對結腸、直腸、乳腺和口腔腫瘤有防治作用，因此，在這類患者中使用COX2既可以預防腫瘤，也可以控制蕁麻疹。有研究發現，皮質激素可以選擇性地抑制COX2基因的表達，而對COX1無影響，也不影響面板區域性的肥大細胞數目，這與COX2抑制劑治療蕁麻疹有類似的作用機制。因此，從作用機制上講，COX2抑制劑可以代替皮質激素治療蕁麻疹。其他COX2抑制劑伐地昔布、塞來昔布和美洛昔康均對COX1有不同程度的抑制作用，但治療是否有效尚無證據。同時本方面的藥物同樣缺乏多中心臨床試驗驗證[12]。
應用白三烯受體拮抗劑大多數多中心雙盲臨床研究顯示，其治療效果不明確。有少數報道，其在非甾體抗炎藥物或與食物相關的蕁麻疹中使用，有肯定的療效。
3.2.3 地氯雷他定聯合沙利度胺治療慢性蕁麻疹 Engin等[13]用沙利度胺聯合抗組胺藥物非雙盲隨機對照研究，選入65例慢性特發性蕁麻疹患者，隨機分為沙利度胺和地氯雷他定聯合組和單獨氯雷他定組，3個月為1個療程，3個月後改為單獨地氯雷他定維持治療。觀察的指標包括每天風團數量和瘙癢的蕁麻疹活動評分。
治療3個月後，結果顯示，聯合用藥組蕁麻疹活動評分平均下降7分，而對照組僅為5.77，兩者有非常顯著的差別(P < 0.000 1)。VAS評分平均下降值聯合治療組和對照組分別為2.58和2.55，差別有統計學意義(P < 0.001)。3個月後觀察發現UAS值聯合組下降1.16，而對照組反而上升4.8。
結果表明，沙利度胺可以持續降低UAS值和VAS值，可以使部分患者獲得完全緩解。本研究也進一步表明，炎症反應在蕁麻疹的風團和瘙癢形成以及病情反覆中起較重要的作用，選擇性抗炎症療法對於改善蕁麻疹症狀，延長緩解期有確切的益處。但本研究存在非雙盲法、觀察週期短、無安慰劑對照的缺陷。
3.2.4 硫酸羥氯喹治療嚴重的慢性蕁麻疹獲得成功 有作者應用硫酸羥氯喹治療12例嚴重頑固的蕁麻疹患者，這些患者均口服面板激素治療，並對多種抗組胺藥物治療無反應。口服羥氯喹(200 mg，2/d)聯合抗組胺藥物或多塞平治療後有11例患者症狀減輕或消失，並逐漸停用皮質激素。7例患者在平均服藥12個月後可以完全停用所有的藥物，或僅用一種抗組胺藥物治療即可。7例中有兩例患者分別於停藥後8個月和18個月復發，加用羥氯喹後同樣獲得效果。
3.2.5 米爾塔扎平治療嚴重的蕁麻疹 米爾塔扎平是一種抗抑鬱藥物，治療由膽汁淤積症、惡性腫瘤和淋巴瘤等引起的頑固性瘙癢獲得成功。應用米爾塔扎平治療一例常規治療無效的嚴重慢性蕁麻疹患者(70歲，女性)，排除蕁麻疹血管炎和甲狀腺等多種系統疾病，使用大劑量的抗組胺藥物或合併使用短程小劑量激素，症狀可以暫時稍微的減輕。口服15mg/kg米爾塔扎平後7天，症狀完全緩解，同時服用依巴斯丁、非索非那定和羥嗪等。10天后逐漸停用抗組胺藥，患者症狀沒有復發。服用米爾塔扎平1個月後停藥，6天后症狀再現。
再次聯合治療同樣有效，5天后停用其他聯合用藥，並持續使用5個月，獲得穩定的控制。使用中患者耐受性好，無明顯的不良反應。和多塞平一樣，也有拮抗H1受體的作用，但副作用較少，且無明顯的藥物相互作用，故顯示有更好的臨床應用前景。
3.2.6 柳氮磺胺吡啶治療頑固性蕁麻疹 Mcgirt等[16]於2002～2005年之間觀察了19例抗組胺藥物治療無效的患者，加用柳氮磺胺吡啶，起始劑量為500 mg/d，每週根據治療反應增加500 mg/d，平均劑量2～4 g/d後，14例患者(74％)病情得到顯著改善，4例(21％)症狀稍有減輕，1例(5％)治療無效，13例曾經依靠皮質激素治療的患者治療期間均可以減少或停用皮質激素。
3.2.7 生物製劑治療慢性蕁麻疹 奧馬佐單抗(Omalizumab)治療慢性蕁麻疹：奧馬佐單抗是一個重組人源性單抗，可以結合IgE分子，阻斷IgE分子和肥大細胞和嗜鹼性粒細胞表面的高親和力，與Ig受體結合，降低嗜鹼性粒細胞表面IgE受體的表達。用於哮喘等特應性患者取得肯定療效。Spector等選擇3例對常規治療抵抗的慢性蕁麻疹患者，使用較大劑量抗組胺藥物、抗白三烯和H2受體阻滯劑治療均無改善。系統使用激素治療僅暫時緩解。
1例血清IgE水平較低伴抗IgE受體水平升高，1例血清IgE水平升高但抗IgE受體水平正常，另1例血清IgE水平顯著升高伴抗IgE受體水平升高。3例患者每2周注射奧馬佐單抗。結果兩例患者1周內症狀消失，另一例治療6周後消失。1例伴抗IgE受體水平升高患者治療後水平降至正常。研究提示，奧馬佐單抗可以肯定有效地改善蕁麻疹的症狀，其治療機制有待進一步研究。另有研究者認為，奧馬佐單抗對抗組胺藥物治療無效的自身免疫性蕁麻疹患者，可以是一種有效的選擇。也有研究用奧馬佐單抗治療膽鹼能性蕁麻疹獲得成功。
②靜脈注射免疫球蛋白治療慢性蕁麻：研究基於大約1/3慢性蕁麻疹患者有自身免疫病理現象，使用靜脈注射免疫球蛋白理論上講可以作為免疫調節劑對此類患者進行治療。Pereira等[18]選床診斷和治療水平。目前臨床上要關注的問題：
(1)臨床常規治療無效時如何提高劑量和維持多長時間還需要多中心大樣本研究的證據。
(2)調查研究影響患者預後和對抗組胺藥物治療反應的因素。
(3)調查誘發或加重蕁麻疹可能的因素，擇29例伴有自身免疫蕁麻疹證據的患者(對多種常規治療無效或停藥後復發)，靜脈注射免疫球蛋白，0.15 g/kg，每4周1次，療程6～51個月。治療後26例患者症狀顯著改善，並減少了對抗組胺藥物的依賴，組胺釋放活性降低，20例患者治療後隨訪20個月沒有復發。因此，靜脈注射免疫球蛋白對治療頑固的蕁麻疹伴自身免疫的患者是一個較好的療法。
③自體血清療法 Bajaj等應用自體血清療法治療ASST陽性的慢性蕁麻疹患者獲得肯定療效。選入62例ASST陽性的頑固性慢性蕁麻疹患者(女性：32例)，13例ASST陰性患者作為對照組，每週注射1次，共9次，注射後隨訪12周。ASST陽性組，有35.5％患者完全緩解，另外24.2％顯著改善，而ASST陰性組完全緩解和顯著改善各為23％，其中完全緩解率兩者有顯著差別。
兩組瘙癢減輕的程度和抗組胺藥物用量也顯著減少。結果表明，自體血清療法對ASST陽性的蕁麻疹有肯定的療效，對ASST陰性患者同樣有效，但療效稍差。同樣Staubach等[20]進行的隨機安慰劑對照研究，發現此療法對ASST陽性的蕁麻疹有肯定的療效，但對ASST陰性的患者無效。
4、慢性蕁麻疹系統藥物推薦程式
5、總結
我國面板科工作者應該充分利用大量的病例資源，積極開展各項工作，提高臨為病因學研究提供更有力的證據，尤其是關注食物、藥物和感染等因素。二線治療藥物(包括H2受體拮抗劑、白三烯受體拮抗劑和皮質激素等)臨床規範研究，合理評價這些藥物在蕁麻疹治療中的地位。
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