急性腎功能衰竭(ARF)是指數小時至數日內發生的由於腎小球濾過率極速下降而致的臨床綜合症。
ARF可定義為原先腎功能正常患者血肌酐突然升高跨越177umol/L或者原有腎功能異常患者血肌酐突然升高跨越原先的50％並伴有尿素氮等氮質代謝產物儲留。ARF分少尿(400ml/d)型和非少尿型，各類原發病引起的ARF在治療上有很大的不同，其預後於早期診斷和不錯治療密切相關，診治不妥可能導致腎功能損害進入不成逆階段，甚至需要維持性透析治療。
ARF診斷思緒ARF的診斷可分為兩部分，首先要明確ARF的病因，然後確定ARF的併發症。ARF患者如能早期得到病因診斷，及時去除誘因，採取有效的治療措施，大部門患者可基本或者純粹恢復功能;而積極治療ARF的併發症，可縮短患者腎功能的恢復時間，並可降低ARF的死亡率。
一、原發病的診斷：
ARF病因很多，可分為腎前性ARF、腎本色性ARF及腎後性ARF。上述分類只是代表了疾病診斷時的病因，有些ARF患者可由多種原因所致，有些患者難以確切地歸到某一類，而在疾病發展過程當中腎前性也可轉為腎性ARF，腎後性ARF如長時間得不到治療也可轉為慢性腎衰。在診斷過程當中，一般首先應鑑別是不是為慢性腎功能不全急性加劇，然後按順序鑑別有否腎後性ARF或者腎前性ARF，最後再對腎性疾病進行逐一地鑑別診斷。
慢性腎功能不全急性加劇原先已有慢性腎臟疾病，由於腎功能急劇惡化而表現為急性腎衰。
其原因可能為原來的慢性腎臟急劇進展(如持續進展性的免疫損傷)或者有突然增加的腎損害傷害因素(如感染、尿路梗阻、使用腎毒性藥物、高蛋白飲食、高鈣血癥、高尿酸血癥及血壓急劇增高等)。鑑別診斷時應注意既往是不是有高血壓、尿撿異常、浮腫、夜尿增多、重複的泌尿系感染及腎臟家族史等。輔助查發現腎臟縮小、貧血也提示有慢性腎功能不全，鑑別困難時可做腎活撿明確有無慢性腎臟病變。腎後性尿路梗阻腎後性因素較易被鑑別，當然也常被忽視。
引起梗阻的原因包括泌尿繫結核、腫瘤、前列腺肥大等。一般雙側輸尿管梗阻或者一側腎喪失功能伴對側輸尿管梗阻才表現為ARF。臨床上除原發病表現外，常表現為無尿。患者既往可有排尿困難、尿頻等症狀，可有泌尿系手術病史。查體有時候可觸及膨脹的膀胱，腎區叩擊痛陽性，直腸及盆腔檢查也可有陽性發現。尿常規多顯示少量蛋白尿，尿沉渣鏡檢無異常或者少數白細胞。可疑患者需留置導尿管，B型超聲檢查對腎後性梗阻診斷有很大幫忙，有時候需要做X線腹部平片、靜脈腎盂造影、放射性核素顯像等影像學檢查明確病因及病變部位。腎前性ARF也稱腎前性氮質血癥，是ARF最常見的原因。腎前性ARF是由於腎小球灌注下降所致，腎小球結構並無明顯損害，當腎血流灌注恢復後，腎小球濾過功能可恢復正常。
診斷腎前性ARF必須有導致腎小球灌注不足的因素，若有效細胞外液容量下降或者應用影響腎臟自身調節功能的藥物等。
前者包括出血，經胃腸道、面板、腎臟中第三腔隙液體丟失而導致的血容量減少，心力衰竭、心包填塞等所致的心輸出量下降及藥物、敗血症、肝功能衰竭等導致的全身血管擴張。後者首要為引起腎小球入球小動脈收縮或者出球小動脈擴張的藥物，包括非甾體類固醇抗炎藥、環孢素A、兩性黴素B、腎上腺素、去甲腎上腺素，和ACEI、血管緊張素II的I型受體拮抗劑等。診斷腎前性ARF時，必須就其病因詢問病史及用藥史。
患者體檢可發現低血壓、心率增快、脈搏細速、面板乾燥、彈性消失(首先出現在前臂和胸前上部，老年人可檢查前額部和胸骨柄部)、舌頭乾燥、眼眶下陷等，有些患者可有心衰的表現。對於腎前性因素，尿液檢查可提供診斷線索。患者尿比重多在1.020以上，尿滲透壓常大於500mOsm/(kg,H2O)，尿沉渣鏡檢常無明顯異常。如尿鈉20mmol/L、尿肌酐/血肌酐40、濾過鈉排洩分數1％、腎衰指數小於1也提示腎前性ARF。對血容量不足引起的腎前性氮質血癥患者，警惕地補液至血容量糾正，腎前性腎衰竭常可恢復。如尿量不增加，腎功能無改善。則應考慮診斷急性腎小管壞死。
腎性疾病引起ARF的腎性疾病可分為腎血管病變、腎小球疾病及腎小管間質疾病。
臨床上應按腎血管疾病(包括腎臟大血管及小血管病變)、腎小球及腎間質病變的順序進行排除，如能排除上述病因，最後應考慮急性腎小管壞死的診斷。腎臟大血管疾病包括雙側腎靜脈血栓形成、雙側腎動脈血栓形成或者栓塞及單側腎無功能，對側腎大血管病變。應注意尋找產生動脈栓塞的基礎疾病，如細菌性心內膜炎，心房纖顫及近期有否行心臟介入治療操作等。
患者常突然起病，有嚴重的血尿(多有肉眼血尿)、中~重度的蛋白尿、劇烈的腰痛或者上腹痛、腎區叩擊痛。腎梗死者可有發熱、白細胞升高。放射性核素腎顯像，腎動靜脈多普勒彩超有助於診斷，必要時可行腎血管造影。腎小球疾病和腎臟小血管病變可引起ARF的腎小球疾病包括急進性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、IgA腎病、伴有重度腎病綜合症的其它原發性腎小球疾病和狼瘡性腎炎等繼發性腎小球疾病;腎小血管疾病則首先包括系統性血管炎、溶血尿毒症綜合症、血栓性血小板削減性紫癜、惡性高血壓等。這類疾病水腫、高血壓、大量蛋白尿、少尿的表現較突出，尿沉渣鏡檢可見較多腎小球性紅細胞，有時候可見紅細胞管型。發現毛細血管病性溶血性貧血、血小板減少和免疫學檢查異常有助於鑑別診斷。
二、急性腎小球腎炎
急性腎小球腎炎常指急性鏈球菌感染後腎小球腎炎，兒童和青少年多見，前驅感染1~4周後出現急性腎炎症綜合症如明顯血尿、水腫、高血壓，伴蛋白尿，腎功能惡化程度比急進性腎小球腎炎症輕。血清補體常降低，抗鏈O常陽性。而急進性腎小球腎炎常起病急驟，以明顯少尿或者無尿為主，尿液中有明顯的畸形紅細胞、腎小球性蛋白尿，可有迅速發展的貧血，低蛋白血癥，伴有高血壓，腎功能惡化迅速。
三、急性腎小管間質疾病
急性腎小管間質疾病包括急性間質腎炎及急性腎小管壞死。急性間質性腎炎症可由過敏、感染及特發性因素等引起。其中藥物過敏引起的過敏性急性間質性腎炎症應有近期用藥史，可有全身過敏表現(發熱、皮疹、關節痛等)，化驗尿沉渣可見白細胞、嗜酸性粒細胞增多，血嗜酸性粒細胞和血IgE增高。
急性腎小管壞死常有腎缺血或者腎毒性(如抗生素、造影劑、重金屬)等致病因素，常有特徵性的病程經過，如出現少尿，1~3周後進入多尿期等。急性腎小管壞死的尿指標對判斷腎前性ARF及急性腎小管壞死有幫助：急性腎小管壞死時尿比重多在1.018以下、尿滲透壓小於350mOsm/(kg,H2O)、尿鈉40mmol/L、尿肌酐/血肌酐20、FENa 1％、腎衰指數大於1。急性腎小管壞死時蛋白尿較輕，尿沉渣鏡檢無明顯異常。特殊型別ARF在ARF的鑑別診斷中，還應注意到一些特殊型別的ARF，如急性腎皮質壞死(多見於妊娠併發症)、流行性出血熱、肝腎綜合症、敗血症等。ARF的重要併發症包括電解質及酸鹼均衡紊亂(首要是高鉀血癥、代謝性酸中毒)、急性左心衰竭、感染、消化道出血、神經系統異常等。對這些併發症應及時進行診斷並採取相應的治療措施。
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