摘要 目的：探討輸尿管結石梗阻致急性腎功能衰竭的治療方法。方法：應用輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石梗阻並急性腎功能衰竭32例。結果：術後全部患者腎功能衰竭症狀減輕或消失，血Bun,Cr均不同程度降低或恢復正常。結論：輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石梗阻併發急性腎功能衰竭具有安全、療效可靠、損傷小的優點，能同時處理雙側輸尿管病變。
急性腎後性梗阻性腎功能衰竭是泌尿外科常見急症之一；而輸尿管結石是引起上尿路梗阻的常見原因，我院於2000年3月~2007年10月應用輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石【1】治療輸尿管結石梗阻引起的急性腎功能衰竭32例，療效滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組32例，男23例，女9例。年齡21~63歲，平均42歲，其中雙側輸尿管結石19例，一側輸尿管結石對側腎萎縮6例，一側輸尿管結石對側腎切除4例，先天性孤立腎輸尿管結石3例。梗阻部位為輸尿管上段結石8例，輸尿管中段結石13例， 輸尿管下段結石11例。共有7例合併腎結石。
1.2 臨床表現
本組無尿9例，少尿23例。尿素氮19.5~55.4mmol/L,血肌酐550~1 300mmol/L,血鉀3.9~6.7mmol/L,32例均有不同程度代謝性酸中毒。
32例均行B超及腹平片檢查，均有不同程度腎積水。陽性結石22例，陰性結石10例，陰性結石均經CT檢查明確診斷。
1.3 治療方法
所有患者入院後即給予抗感染、糾正酸中毒及水電解質平衡失調，對症支援治療，病情嚴重者予以血液透析。
32例均急診在連硬外麻下行輸尿鏡直視下氣壓彈道碎石術，其中13例為單側碎石，19例均同時雙側輸尿管碎石，術中放置雙J管內引流。術後腎功能逐步恢復，待病情穩定後，7例併發腎結石者，3例複雜性腎結石行開放手術取石，4例行ESWL。
2 結果
32例共計51側輸尿管結石，45側一次性碎石成功，6例結石滑入腎盂，留置雙J管，待病情穩定後行ESWL。一次性碎石成功率88.2％,雙J管留置成功率100％。本組無1例死亡，患者出院時症狀消失，26例尿素氮、血肌酐恢復正常，6例尿素氮和血肌酐均分別下降至12. 0mmol/L,155μmol/L以下。
3 討論
輸尿管結石梗阻致急性腎功能衰竭患者病情急，症狀重而複雜， 對手術耐受性差，尤其是在慢性腎功能不全的基礎上併發急性梗阻者，往往並有多系統損害，病情更為複雜，需要急診處理。本病的主要矛盾是梗阻，梗阻不解除，腎功能損害進一步加重，其它治療措施也難以奏效，因此，我們認為本病的處理應首先以對病人較小的損傷儘快解除梗阻，保護腎功能，同時爭取在病情許可情況下清除結石。開放手術取石（包括一期手術兩側同時取石或一側手術取石、對側腎經皮腎穿刺造瘻）的辦法創傷大、手術時間長，因而手術危險性大、併發症多、術後恢復慢【2】，一些患者不能耐受手術，不符合上述處理原則；有報道採用膀胱鏡下輸尿管逆行插管引流解除梗阻具有安全有效，創傷小的特點【3】，但成功率低，插管成功率為77.8％,插管失敗原因多為結石區域性粘連或息肉，且不能同期處理輸尿管結石。輸尿管鏡與氣壓彈道碎石配合使用治療輸尿管結石具有成功率高、取石徹底、損傷小、恢復快等特點，使得95％以上的輸尿管結石不再需要切開取石【4】，輸尿管鏡直視下既可對結石區域性粘連或息肉行相應處理，從而提高置管成功率，又能同時應用氣壓彈道碎石裝置對輸尿管結石同期行碎石治療，它與單純逆行插管引流尿液的方法相比具有一次性解決結石梗阻，手術成功率高的優點【5】，患者術後恢復快。
本組32例輸尿管鏡直視下一次性置管成功率100％,一次性碎石成功率88.2％輸尿管直視下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石國內報道成功率為92％ ~ 98％【6】，本組碎石成功率為88.2％,相對偏低，我們認為急性腎功能衰竭患者一般情況差，由於水鈉瀦留及感染，導致輸尿管水腫，部分患者易出血，從而影響視野，增加了操作難度，同時輸尿管擴張明顯，結石易滑動，因此要求操作要熟練、動作要輕柔，忌盲目操作，術中因遵循“簡單、快捷、有效”的原則，不強求碎、取成功率，以免增加併發症， 而保持引流通暢，解除梗阻才是治療關鍵，對於梗阻性急性腎衰的患者，腔內手術後均應留置支架管，雙J管具有良好的內支架和內引流作用，有利於碎石的排出及防止輸尿管狹窄的發生，內引流效果好，腎功能恢復快【7】，本組6例結石滑入腎盂，未能碎、取成功，但由於成功留置雙J管，解除了梗阻，患者術後腎功能恢復，擇期行ESWL治癒，預後良好。
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