甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在區域性異常生長所引起的病變。據估算，美國普通人群中甲狀腺結節患病率通過觸診檢查為3％～7％，如採用超聲檢查，則高達20％～76％。2010年，中華醫學會內分泌學分會公佈了中國一項大型的社群居民甲狀腺疾病流行病學調查結果，接受此次調查的10個城市的居民甲狀腺結節患病率高達18.6％。甲狀腺結節在老年人、婦女、碘缺乏地區及有放射性暴露史的人群中更為常見。
鑑別良惡性，注意惡性風險因素
甲狀腺結節是一個籠統的名稱，可以包含多種甲狀腺疾病，如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺淋巴瘤、轉移瘤等。
大多數甲狀腺結節患者無症狀，有些較大的結節或惡性結節可能會壓迫氣管或侵犯到區域性神經，引起聲音嘶啞及呼吸困難等。結節多為在查體或行頸部其他檢查時意外發現。如果發現了甲狀腺結節，首先需要進一步弄清楚是什麼原因導致的。對甲狀腺結節評估的核心在於鑑別其良惡性，因為這決定患者是否需要手術治療。在甲狀腺結節的評估中，詳細的病史採集及對甲狀腺和頸部淋巴結的檢查非常重要。
預示結節為惡性風險增加的因素
某些因素的存在預示著結節為惡性的風險增加，這些因素包括：頭頸部放射治療史、甲狀腺髓樣癌(MTC)、甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和多發性內分泌腺瘤病2型(MEN2)家族史、年齡＜14歲或＞70歲、男性、結節質地硬、形狀不規則、固定及持續性聲音嘶啞、發音困難、吞嚥困難等。
部分患者緩慢進行性生長的結節(數週或數月)應警惕惡性的可能；突然出現疼痛的結節需注意囊性結節出血；甲狀腺結節進行性增大並疼痛者需考慮到未分化甲狀腺癌及甲狀腺淋巴瘤的可能。
評估甲狀腺結節的幾種手段
迄今為止，超聲檢查是評價甲狀腺結節最敏感的檢查方法。所有懷疑有甲狀腺結節或已有甲狀腺結節的患者都需行超聲檢查。
目前，對甲狀腺結節的主要評估手段包括採用高解析度的超聲檢查、甲狀腺功能的測定及甲狀腺結節細針穿刺活檢(FNAB)。磁共振(MRI)和CT檢查在判斷結節的良惡性方面幫助不大，這類檢查主要用於術前評估結節與周圍組織的關係，瞭解有無氣道壓迫及胸骨後甲狀腺的範圍。
甲狀腺功能及自身抗體的測定
對甲狀腺結節的評估有重要價值，文獻報道甲狀腺癌患病率與血清促甲狀腺素(TSH)水平相關，TSH受抑制的高功能結節惡性可能性小。甲狀腺自身抗體檢查主要用於診斷橋本甲狀腺炎，新近有文獻報道甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)的滴度增高明顯增加甲狀腺癌的風險，但未發現甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)水平與甲狀腺癌的風險相關。降鈣素的測定對甲狀腺髓樣癌(MTC)的診斷有重要價值，主要用於結節性甲狀腺腫手術前或有MTC或MEN2的家族史的患者。
甲狀腺核素顯像
是一種能評價結節功能狀態的影像學檢查方法，但對多數甲狀腺結節的診斷並非必需，對於TSH水平低下或多結節性甲狀腺腫的患者，行核素顯像可發現其中的功能性結節或高功能腺瘤。功能性甲狀腺結節在多數情況下不需要進一步的細胞學檢查，因為這類結節惡性的可能性極低。但在整體表現為高功能的多結節甲狀腺腫同一患者中可能既有功能性結節(熱結節)，也有冷結節(小部分有可能是惡性)，需注意甄別。
超聲檢查
超聲檢查不僅有助於判別結節性質，也可對甲狀腺結節進行定位、穿刺、治療和隨診。超聲報告的內容應該包括：結節的形態、大小、數目、結節邊緣狀態、內部回聲特徵、血流狀況和頸部淋巴結情況等。
甲狀腺超聲檢查提示結節惡性變的特徵主要包括：低迴聲結節、微小鈣化、結節缺乏周邊暈環、結節邊緣不規則及結節內血流訊號紊亂、結節縱橫比＞1(高度大於寬度)等。上述特徵特異性較高，均＞80％，但敏感性較低，為29％～77.5％。單獨一項特徵不足以診斷惡性病變，但如果同時存在＞2種特徵或低迴聲結節中出現其中一個特徵時，診斷惡性病的敏感性可提高到87％～93％。這是鑑別結節良惡性最可靠、最有價值的診斷方法。
對於甲狀腺結節的超聲檢查最好由有經驗的超聲醫生進行。在一項包括41個研究，總數29678個甲狀腺結節的薈萃分析中，作者分析了各個超聲和臨床特徵對惡性甲狀腺結節預測的風險比(OR)，結果發現OR由高到低依次為：結節縱橫比＞1者10.15，缺乏暈環徵7.14，微鈣化6.76，邊緣不規則6.12，低迴聲5.07，實性結節4.69，結節內血流豐富3.76，有甲狀腺癌家族史2.29；結節直徑＞4cm者1.63，單個結節1.43，頭頸部照射史1.29。
近年來有研究探討採用聲觸診組織成像(VTI)、超聲彈性成像、超聲造影(CEUS)等用於甲狀腺結節良惡性的鑑別診斷，也有一定價值。但這些技術的應用尚屬少數研究，並未形成臨床共識和統一的標準，有待於擴大樣本的系統研究。
甲狀腺結節的穿刺活檢
超聲引導下FNAB：經甲狀腺超聲檢查懷疑有惡性可能者最好在超聲引導下進行FNAB，FNAB可用於術前明確結節的性質和細胞型別，其最大的價值在於通過這種創傷微小的簡單方法最大程度上檢出甲狀腺癌的患者，進行手術治療，並且避免其他眾多的良性結節患者接受不必要的手術。
FNAB的適應證：
①直徑＞10mm的實性低迴聲結節，懷疑包膜外生長或頸部淋巴結轉移的任意大小的甲狀腺結節，兒童或青春期有頸部放射線接觸史的患者；
②PTC、MTC患者的一級親屬；
③有甲狀腺癌手術史者；
④血清降鈣素水平升高者；
⑤對於＞10mm的結節，如果超聲檢查發現一些與惡性病變相關的徵象，如低迴聲和(或)邊界不規則，結節呈細長形，微小鈣化或結節內血流訊號紊亂，出現上述徵象應行FNAB活檢；
⑥特別是存在≥2個超聲懷疑標準的，甲狀腺癌的危險增加。
對於多結節性甲狀腺腫多選擇有上述超聲檢查惡性徵象的結節行FNAB，同位素掃描顯示為“熱”結節的，不必行FNA活檢；如果存在頸部淋巴結腫大，對腫大的淋巴結和可疑結節行FNAB。對於混合性(囊實性)甲狀腺結節實性部分行FNAB；同時將吸取的液體標本行細胞學檢查；CT或MRI發現的甲狀腺意外瘤在行超聲引導的FNAB前應先行超聲檢查；18F-FDGPET-CT檢查發現的甲狀腺意外瘤應同時行超聲檢查和超聲引導下的FNAB，因為這種意外瘤惡性的危險度較高。
超聲引導下粗針穿刺活檢(CNB)：由於FANB檢查取材較少，且細胞學檢查結果的判斷常需要由有經驗的醫師完成，因此，在臨床實踐中甲狀腺細針穿刺細胞學檢查仍有相當一部分難以判斷其良惡性。對於細胞學檢查結果不確定的甲狀腺結節患者，必要時可採用超聲引導下的CNB，可提供更多的診斷資訊。
文獻報告及我們的臨床實踐證實，CNB是一種相對安全、耐受較好的檢查手段，由於採取的是組織學標本，診斷準確率高，優於FNAB，可作為甲狀腺結節的補充診斷手段。但CNB有一定出血的風險。
甲狀腺結節治療的幾個問題
甲狀腺結節是否需要治療？
大多數甲狀腺結節的患者並不需要手術治療，因為甲狀腺結節大多數為良性病變，但其中有5％～10％的患者可能是惡性結節，也就是我們所說的甲狀腺癌或其他惡性腫瘤，這類患者需要及時的手術治療。對於良性的、較大以及有氣管及區域性壓迫的有症狀的結節可行手術切除，對大多數無症狀的良性結節進行定期的超聲隨訪即可。
是否應用左甲狀腺素(L-T4)治療？
對大多數甲狀腺結節L-T4並不能使其縮小。在碘充足地區,17％～25％有實性甲狀腺結節在T4抑制治療後結節可縮小(＞50％)。因為T4抑制治療可引起亞臨床甲亢，接受治療的患者發生房顫和骨密度減少的風險增加，對大多數結節性甲狀腺腫而甲狀腺功能正常的患者，不建議常規進行T4抑制治療。然而，針對部分患者，如碘缺乏地區、在兒童期有外照射暴露史和不斷生長的結節性甲狀腺腫的年輕患者，T4治療使TSH達到最小程度抑制(如＜0.5mU/L)可能有一定獲益。如果TSH已經低於正常，抑制治療是無效的。
有哪些常用治療方法？
經皮酒精注射或射頻消融可用於治療良性的甲狀腺囊性結節。對於核素顯像診斷的部分高功能結節或毒性多結節甲狀腺腫，也可採用放射性碘治療。對於較大的良性實性甲狀腺結節可進行鐳射、射頻及微波消融治療，可使結節縮小，但其長期療效及安全性尚有待於進一步的研究。總之，甲狀腺結節是一種臨床常見疾病，特別是在當前很多機構將甲狀腺超聲應用於常規查體的情況下，很多微小的(直徑＜1cm)甲狀腺結節被發現。在這些結節中絕大部分是良性結節而不需要特殊治療，進行定期隨訪即可。但對於超聲檢查有可疑惡性特徵的結節，應該行FNAB以明確診斷，必要時進行手術治療。
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