內蒙古醫科大學附屬醫院放療科閆文明
閆文明
（內蒙古醫學院附屬醫院 內蒙古 呼和浩特 010050）
《臨床誤診誤治》2008,21（9）：40-42
放射性肺炎系由於肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經放射治療後，在放射野內的正常肺組織受到損傷而引起的炎症反應。輕者無症狀，炎症可自行消散；重者肺臟發生廣泛纖維化，導致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。故對放射性肺炎逐步引起了臨床工作者的重視，本文複習近年文獻，對其病因及診斷治療進展綜述如下。
1危險因素
1.1 與放療有關的因素 放射性肺炎的發生與嚴重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關係[1-2]。由於在放射治療腫瘤過程中採用不同的分割照射方法，如常規照射、超分割照射、適形照射等,為了比較不同放療方法的生物效應,有人建議用數學模式進行生物效應歸一[3]。有認為放射量閾在3周內為2500～3000rad。據上海醫科大學中山醫院統計，放射劑量在6周內小於2000rad者極少發生放射性肺炎，劑量超過4000rad則放射性肺炎明顯增多，放射量超過6000rad者必有放射性肺炎。放射野越大發生率越高，大面積放射的肺組織損傷較區域性放射為嚴重；照射速度越快，越易產生肺損傷；常規照射較超分割照射和適形照射發生放射性肺炎的機率大。
1.2 其他因素 放射性肺炎發生還與受涼感冒、合併化療、有慢性肺疾患史、有吸菸史、年齡等有關。化療藥物的應用亦可降低肺的耐受性,增加肺的放射損傷 [3]，某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應。。個體對放射線的耐受性差，肺部原有病變如肺炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等，均促進放射性肺炎的發生。對放射治療的耐受性差。
2 發生機制
2.1 傳統學說 既往觀點認為放射性肺炎主要是由於照射引起在照射野區域性細胞因子的產生,導致肺纖維化[3]。其發生機制：①小血管及肺Ⅱ型細胞損傷 急性期的病理改變多發生在放射治療後1～2個月,表現為毛細血管損傷產生充血、水腫細胞浸潤，肺泡Ⅱ型細胞再生降低 ,減弱了對成纖維細胞生長的抑制作用，使成纖維細胞增生。②自由基產生增多：通過動物實驗發現肺經照射後，肺部自由基含量進行性增加，這可能是照射後致肺組織損傷的直接原因。③細胞因子含量增多：成纖維細胞生長因子和趨化因子共同作用於照射區，使肺組織產生損傷。 ④多原因素：放射性肺炎的發生具有多原性，其中巨噬細胞、肥大細胞、成纖維細胞、肺Ⅱ型細胞等均參與了其形成過程。
2.2 播散性學說[3] 播散性放射性肺炎學說認為本病是由免疫介導產生雙側淋巴細胞肺泡炎和區域性放射野外的反應[7]。其病理改變是由於放射電離產生的自由基，損傷了細胞膜和DNA，導致細胞功能不良和死亡。放射治療後6～9個月,肺的病理改變主要是逐漸發展的纖維化，肺泡廣泛纖維化,但大多不產生症狀,若伴有感染則產生症狀，即為放射性肺炎，但症狀輕重不一。經積極治療後2～3個月症狀消失,逐漸轉為慢性肺纖維化。
3 診斷概述
3.1 臨床表現
3.1.1放射性肺炎：在暴露射線後有一潛伏期，通常在完成放療至出現症狀的時間為1～3個月[11]，症狀可出現於影像學改變以前。放射性肺炎可發生於胸部任何疾病的放療過程中，而且病情差異很大，輕者缺乏臨床表現，重者可在數天內迅速發生呼吸衰竭和急性肺心病，並危及性命。最常見的臨床表現為氣急和咳嗽，程度輕重不一，通常表現為乾咳，後期可有痰血(絲)。體檢通常無異常發現，偶爾在照射區可聞及溼羅音和胸膜摩擦音。放射野面板可發生改變。急性期實驗室檢查缺乏特異性，可有中性粒細胞增多和紅細胞沉降率加快等[12]。
3.1.2 放射性肺纖維化：是由於發生慢性肺部損害而引起的臨床綜合徵，發生永久性肺纖維化的過程約為6～24個月。發生肺纖維化前可無急性肺炎病史，患者可無症狀或僅表現為氣急。大野照射患者可發生慢性肺功能不全，並最終發生慢性肺心病和肺動脈高壓。症狀輕微者查體可無明顯異常，部分照射區域可有呼吸音改變和叩診濁音，可發生縱隔移位和脊柱向患側偏斜。
3.1.3 細支氣管炎閉塞性機化性肺炎：文獻僅有數例報告[6]，均發生於接受放療的乳癌患者，可在結束放療後1.5～6.0個月出現，X線胸片異常表現可發生於非照射區，甚至對側肺部，並且病灶可以表現為遊走性是其特點。支氣管肺泡灌洗液（BAL）檢查可見淋巴細胞增多，發病機制尚不清楚[13]。
3.2 影像學表現
3.2.1 X線胸片 [14]：急性放射性肺炎發生於放療近結束時至放療後2個月內，見肺放射野內呈片狀均勻密度模糊影，多發邊界不清的小斑片狀陰影，病灶邊緣與放射治療野一致，和正常肺組織有明顯分界，此為本病特徵表現。
放射性肺纖維化開始表現為放射野內較纖細的網狀或細索條陰影，1個月後可逐漸增多，密度增高，病變範圍擴大，可融合成緻密的塊狀影。X線表現主要特點：①纖維索條影:長短不一,粗細不等,中間伴有點狀密度增高影,肺紋理紊亂,胸壁、胸膜肥厚；②片狀陰影：肺上照射野片狀陰影，近側邊緣清晰；③胸膜改變：胸膜肥厚粘連，肋膈角變鈍，胸腔積液；④肺不張：可表現為段、葉肺不張；⑤縱隔移位：表現向左、右移位，有時僅表現為氣管扭曲移位。
3.2.2 CT表現：放射性肺炎早期表現為照射野內散在的小片狀淡薄密度影，邊緣模糊，伴有增粗的血管、支氣管影，周圍胸膜尚光整。中期表現為肺實變，其內見有支氣管徵，肺泡囊，部分邊緣可呈星狀，可超出放療照射野；周圍可見粗長條狀影，近胸壁的區域性胸膜肥厚牽拉。晚期表現為照射野內大片狀密度增高影，邊緣銳利，纖維條狀影增多，小葉間隙增厚，同側胸膜增厚，縱隔移位，肺容積縮小[15]。CT比X線平片更能顯示放射性肺炎陰影的內部細微結構，如顯示血管徵、支氣管充氣徵、肺大泡及支氣管擴張[15]。
3.3分期與分級
3.3.1 臨床分期 典型的放射性肺炎的發展可分為4期：①早期: 0.5～1個月，以滲出為主；②中期：2～3個月，以肉芽生長為主；③後期：3～6個月以纖維增生為主，；④晚期：6個月以後，以纖維化病變為主[8]。
3.3.2 分級標準 根據1995年美國癌症研究協作組（RTOG）制定的急性放射性肺炎的分級標準[9] 分級:①0級:無變化；②1級:輕微的乾咳或用力時呼吸困難；③2級:持續性咳嗽,需要麻醉性鎮咳藥,輕微用力時呼吸困難,X線無變化或有輕微棉絮狀或片狀影； ④3級:嚴重咳嗽,麻醉性鎮咳藥無效,安靜時呼吸困難,X線呈緻密影,需間斷性吸氧或激素治療；⑤4級:呼吸功能不全,需持續性吸氧或輔助機械通氣；⑥5級:致命性呼吸困難。
4 治療策略
4.1治療原則 對僅有影像學表現無臨床症狀的放射性肺炎可不予特別治療。若有輕微咳嗽、咳痰者,對症治療即可。肺部繼發感染給予抗生素，早期應用糖皮質激素有效，抗凝療法治療，給予氧氣吸入能改善低氧血癥[16]。
4.2 腎上腺皮質激素 是目前治療放射性肺炎常用而有效的藥物,特別在早期使用更為有效，能減輕肺實質細胞和微血管的損害程度,減輕肺組織滲出和水腫,有效改善症狀。潑尼鬆初期劑量60～100mg/d,分次口服,症狀改善後逐漸減量至10～15mg/d,總療程為3～6周。重症可用地塞米松靜脈滴注10～15mg/d,症狀緩解後改為口服，每次15mg,每日3次。亦可用地塞米松霧化吸入，對減輕全身反應有效。
4.3抗感染 放射性肺炎極易合併細菌感染，若出現高熱、血白細胞總數及中性粒細胞增高、咳黃色膿痰,在使用糖皮質激素同時,應給足量有效的廣譜抗生素治療,可較快奏效。
4.4 非甾體類藥物 吲哚美辛、阿司匹林可有效地減少血管內皮細胞損傷，還可抑制前列腺素和白三烯的產生,從而減輕放射性肺炎的臨床症狀,可起到輔助作用[17]。
4.5 減輕和防止肺纖維化 對肺組織有顯著親和作用的Ｄ-青黴素胺是一種螯合劑,在體內能阻止鹽溶性膠原的成熟過程,對改善肺纖維化患者的主觀症狀及肺功能均有良好作用。β-氨基丙醯氮是一種膠原成熟抑制劑,實驗結果表明對防止放射性肺纖維化有良好作用，放射治療期間使用可延遲放射性肺炎的發生,並能延長生存期。
4.6中醫藥治療 祖國醫學認為放射線為熱毒之邪，熱能化火，加之癌症病人多正氣不足、瘀血內結，故治療應採用滋陰潤肺，酌加減毒、化瘀之法。現代藥理研究證明，北沙蔘具有解熱、鎮痛作用；麥冬、知母、花粉、生地、玄蔘、梔子均有抗菌消炎作用；百合、麥冬有抗缺氧作用；丹蔘有預防放射性肺損傷的作用。與西藥合用，能明顯緩解症狀，改善放療後肺纖維化的病理改變，加速肺功能的恢復 [18,19]。
5 預防措施
5.1 掌握總照射劑量 輻射吸收劑量與肺損傷程度相關，但其作用又受到每日分割大小的明顯影響。Graham等[ 4 ]的研究顯示，非小細胞肺癌患者在接受放療時，當V20（即肺接受大於20GY照射的體積與總體積比）分別為＜22%、22%～30%、31%～40%及＞40%時，2年放射性肺炎的發生率分別為0、7%、13%、36%，故為避免發生重度放射性肺炎，推薦V20應＜25%[ 5 ]。
5.2 掌握分割次數/劑量比率 分割可減輕輻射的生物學作用，並且是影響輻射後期損害的主要因素。多中心研究表明，分割範圍、分割次數和總輻射劑量與放射性肺炎的危險性顯著相關，其中又以分割範圍＞2.67Gy為放射性肺炎最重要的危險因素。總放射劑量相同，與單次照射比較，每天分割2次照射可降低輻射的危害性[6]。因此，應嚴格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌放射治療最好行切線投射，儘量避免肺部的損傷。
5.3 掌握照射體積 通常肺照射範圍＜25%有可能發生肺的區域性損傷，但不會引起放射性肺炎。小射野，特別是功能重要、容積較大的下肺野，大劑量照射(＞50Gy)可能產生臨床症狀。若肺照射範圍＞50%，尤其是兩肺同時照射，放射性肺炎的發生率將明顯升高，兩肺照射＞30Gy為致死劑量，但也有劑量僅13Gy就發生死亡的報告[6]。但治療非小細胞肺癌要求照射劑量＞60Gy才能取得較好效果。據腫瘤學放療組的研究方案表明，照射範圍應侷限於原發腫瘤和受累淋巴結周圍2cm以內，若超出此範圍肺損傷程度顯著增加[6]。
5.4 瞭解既往治療史 不論是否曾出現放射損傷的症狀或體徵，再次放療發生放射性肺損傷的危險性顯著增加。若首次治療即出現放射性肺炎的表現，第2次治療可能引起嚴重反應。許多化療藥物不僅具有直接肺毒性作用，還可能加重放療的肺損傷作用。博萊黴素若與放療同時應用，毒性將大於單獨使用其中的任何1種。可增加放療肺損傷程度的其他化療藥物還有放線菌素、環磷醯胺、長春新鹼和阿黴素等，同時使用的毒性又大於交替使用。如有上述情況，在制定放射治療方案及實施放射治療過程中均需特別慎重。
5.5密切觀察病情變化 在放射治療過程中，應嚴密觀察患者有無呼吸道症狀及體溫升高。X線檢查發現肺炎應立即停止放射治療。放射性肺炎一旦發生,往往不可逆轉,足見預防的重要性。此外，還應預防感冒、戒菸，積極治療肺部慢性疾患。
總之，放射性肺炎的發生是多因素造成的結果,一旦發展到肺纖維化階段,往往不可逆轉,因此根本在於積極預防、及早治療。隨著影像裝置的不斷更新、影像診斷技術的發展，期待更早地發現放射性肺炎 [20]
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