內蒙古醫科大學附屬醫院放療科閆文明
劉志兵、孫麗華綜述 閆文明（審校）
《中華實用醫藥雜誌》2007年第1卷第1期：36-
偏頭痛是以頭痛劇烈，或左或右，反覆發作，搏動樣疼痛，一般持續4～72h為特徵的一種臨床常見病、多發病。可伴有噁心、嘔吐等症，典型的偏頭痛患者有前驅症狀，並有誘發因素，如情緒波動，睡眠不足，飲酒等。光、聲或活動可加重頭痛，安靜環境中休息則可緩解頭痛。
先兆指發生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發生的完全可逆的局灶性神經系統症狀，表現為視覺、感覺、諺語、運動等的缺損或刺激症狀。大多數先兆為視覺症狀，常為雙眼同向症狀，如視物模糊、暗點、亮點亮線或視物變形。感覺症狀多呈面-手區域分佈。先兆症狀一般在5～20min內逐漸形成，持續不超過60min。不同先兆可以接連出現[1]。
1 偏頭痛的分類和診斷
1.1 偏頭痛的分類[2，3]：2004年的IHS的第二版“頭痛疾患的國際分類”（ICHD-2）將偏頭痛歸為原發性頭痛，包括6個亞型（見表1），以無先兆偏頭痛和有先兆偏頭痛常見。
表1 國際ICHD-Ⅱ偏頭痛分型
1.1 無先兆偏頭痛
1.2 有先兆偏頭痛
1.2.1 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛
1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛
1.2.3 典型先兆不伴頭痛
1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛
1.2.5 散發性偏癱性偏頭痛
1.2.6 基底型偏頭痛
1.3 常為偏頭痛前驅的兒童週期性綜合徵
1.3.1 週期性嘔吐
1.3.2 腹型偏頭痛
1.3.3 兒童良性發作性眩暈
1.4 視網膜性偏頭痛
1.5 偏頭痛併發症
1.5.1 慢性偏頭痛
1.5.2 偏頭痛持續狀態
1.5.3 無梗死的持續先兆
1.5.4 偏頭痛性梗死
1.5.5 偏頭痛誘發的癇樣發作
1.6 很可能的偏頭痛
1.6.1 很可能的無先兆偏頭痛
1.6.2 很可能的有先兆偏頭痛
1.6.3 很可能的慢性偏頭痛
1.2 偏頭痛的診斷[2，3-6]：偏頭痛的主要診斷依據臨床表現，在詢問病史時應注意頭痛的部位、性質、程度、持續時間、伴隨症狀、先兆表現以及活動對頭痛的影響。患者頭痛日記有助於診斷。在臨床實踐中，首先要排除繼發性頭痛，然後再考慮是否伴有其他型別的原發性頭痛。出現以下情況要進行神經影象學檢查：（1）異常的神經系統檢查發現；（2）頭痛頻率或程度的急性加重；（3）頭痛性質變化；（4）50歲後新發的頭痛或突然發生的劇烈頭痛；（5）多種治療無效的頭痛；（6）有頭暈、麻木等其他症狀。腦電圖、TCD等檢查不推薦作為常規診斷檢查。
IHS制定的診斷標準具有可操作性，是常用的診斷工具。無先兆偏頭痛的診斷標準見表2。有先兆偏頭痛的診斷標準見表3。如典型先兆後的頭痛不符合偏頭痛性頭痛的特點，應診斷為伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆；如典型先兆後無頭痛發作，應診斷為不伴頭痛的典型先兆；如先兆表現為肢體無力，診斷為偏癱性偏頭痛，若其一級親屬中有類似發作，則診斷為家族性偏癱性偏頭痛，否則診斷為散發性偏癱性偏頭痛。先兆表現為後迴圈系統支配的神經組織手累，如構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、複視、雙鼻側或雙顳側視野同時出現的視覺症狀、共濟失調、意識改變、雙側感覺異常等，而非肢體無力時，診斷為基底型偏頭痛[1]。
如只比診斷標準差一項，但有不符合其他頭痛的診斷標準，可診斷為很可能的偏頭痛[1]。
表2 無先兆偏頭痛的診斷標準
A 符合B-D項特徵的至少5次發作
B 頭痛發作（未經治療或治療無效）持續4～72小時
C 至少有下列2項中的頭痛特徵：（1）單側性，（2）搏動性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活動會加重或頭痛時避免此類活動
D 頭痛過程中至少伴隨下列一項：（1）噁心和（或）嘔吐，（2）畏光或畏聲
E 不能歸因於其他疾病
表3 伴偏頭痛性頭痛的典型先兆的診斷標準
A 符合B-D項特徵的至少2次發作
B 先兆至少有下列的1種表現沒有運動無力症狀（1）完全可逆的視覺症狀，包括陽性表現（如閃光、亮點亮線）和（或）陰性表現（如視野缺損），（2）完全可逆的感覺異常，包括陽性表現（如針刺感）和（或）陰性表現（如麻木），（3）完全可逆的言語功能障礙
C 至少滿足下列的2項：（1）同向視覺症狀和（或）單側感覺症狀，（2）至少1個先兆症狀逐漸發展的過程≥5min，和（或）不同先兆症狀接連發生，過程≥5min，（3）每個症狀持續5～60min
D 在先兆症狀同時或在先兆發生後60min內出現頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準B-D項
E 不能歸因於其他疾病
2 臨床表現
偏頭痛發作由前驅期、先兆期、頭痛期和恢復期四部分組成。許多偏頭痛發作並不經歷全部四期過程。比如，無先兆偏頭痛患者發作時沒有先兆，而某些偏頭痛發作在先兆後可能不出現頭痛。
2.1 前驅期
在偏頭痛發作前的數小時和數天，一些患者會表現出某些前驅症狀，這些症狀包括精神認知症狀、神經症狀以及非特異性軀體不適症狀等。疲乏、注意力不集中和頸部發僵是最常見的前驅症狀。
2.2 先兆期
偏頭痛先兆多在頭痛前出現，頭痛常在先兆症狀開始後的60分鐘內發生。先兆也可以在頭痛的同時發生，甚至還有極少數在頭痛之後出現。先兆多表現為完全可逆的局灶性神經系統症狀，包括視覺、體感、言語、運動等的缺損或刺激症狀。視覺先兆最多見，常為雙眼症狀。多數的感覺先兆伴有視覺症狀。
簡單的視覺先兆包括視野缺損、暗點、簡單的閃光、微光、亮點、幾何圖形等等，複雜的先兆有閃光暗點或城垛樣光譜(fortification spectra，為偏頭痛特徵性先兆)、視物變形、視物變大變小、“馬賽克”視覺等。感覺先兆多見於手、口處，感覺異常或麻木症狀常從手部開始，然後躍至面、脣、舌等部位。無力先兆少見，一般為單側性，常伴有感覺症狀。此外，失語、失用、失認、意識障礙、知覺改變等先兆都可見到。
先兆症狀一般在5-20分鐘內逐漸形成，持續20-60分鐘後完全消失。不同先兆可以接連出現。
2.3 頭痛期
典型的頭痛多位於一側，逐漸加重至中重度，呈搏動性。頭痛期如果進行體力活動會加重頭痛。成人頭痛持續4～72小時，兒童持續1～72小時，許多人睡眠後頭痛便會消失。需要注意的是，不能從字義上認定偏頭痛發作必然是偏側頭痛，實際上約40％的患者為雙側頭痛。
頭痛期患者常覺食慾減退，約90％的患者覺噁心，半數患者有過頭痛時嘔吐的經歷。患者對某些感覺刺激會很敏感，常常畏光、畏聲，許多患者於此時想找一間安靜而沒有亮光的房間躺下休息。頭痛時還可能會伴有頭暈、眼花、鼻塞、飢餓感、腹部不適、腹瀉、多尿、臉色蒼白、冷熱感異常、出汗、情緒低落、乏力、焦慮、易激惹、注意力不集中等症狀。
2.4 恢復期
頭痛後，患者常覺疲乏，注意力下降，可有情緒低落、焦慮、易激惹等表現，也有患者較欣快，感覺特別神清氣爽。有些患者仍會殘留頭皮觸痛症狀，有些覺肌肉無力、疼痛、食慾下降或飢餓感。
3 流行病學
西方國家偏頭痛發病率較高。在美國，偏頭痛年患病率為1l％，18％的婦女和6％的男性在前一年至少有一次偏頭痛發作。偏頭痛的患病率與年齡、性別、種族、收入等因素有關。
我國缺乏相關的流行病學資料。因未使用目前國際通用的偏頭痛診斷標準，與國外的統計資料間並沒有可比性。
4 病理生理
經過近一個世紀的研究，雖然瞭解了一些偏頭痛的病理生理現象，但是引發頭痛的病因仍不明確。到目前為止，還沒有一種理論能自圓其說地解釋偏頭痛的發生和發展過程。
4.1 遺傳因素
許多偏頭痛患者都有家族史，但是除了家族性偏癱型偏頭痛以外，其分子遺傳學特性尚無定論。
4.2 先兆
先兆症狀緣於神經元功能的異常。
有害刺激作用於多種動物大腦皮層可以引發擴散性皮層電活動的下降，擴散速度為2～6mm/分鐘，這一現象稱為皮層擴散性抑制(cortical spreading depression，CSD)現象。實際上，在皮層抑制之前，神經元活性會有短暫的增強。
1958年Milner等提出偏頭痛視覺先兆的發展過程與皮層擴散性抑制過程相一致。
4.3 頭痛
偏頭痛患者的頭痛感受可能與頭頸部疼痛傳人系統的啟用以及疼痛調節機制的異常有關。
上世紀30年代，Graham及Wolff等發現顱外血管擴張與偏頭痛發作有關。壓迫顳動脈可暫時緩解頭痛。經麥角胺治療的患者，在頭痛減輕的同時，顱外動脈的搏動幅度同步降低。進一步研究發現，與偏頭痛發作有關的主要是顳淺動脈額支。
上世紀50年代。Chapman等首次發現偏頭痛發病中存在炎症機制。他們觀察到偏頭痛部位的皮下灌洗液具有炎症活性，其活性程度與頭痛程度有關；經麥角胺治療後，炎症活性可以降低。以後Goadsby等的研究顯示，偏頭痛發作時患者頸外靜脈血中的降鈣素基因相關肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)濃度增高；舒馬曲坦可以降低偏頭痛發作時CGRP的濃度。
近來的動物實驗研究表明，三叉神經啟用後可逆向釋放CGRP、P物質、神經激肽A等活性物質，引發神經原性炎症。神經遞質與血管壁相互作用，會導致血管擴張、血漿蛋白滲出、血小板活化並進一步釋放其他炎性因子。
神經原性炎症可致敏三叉神經纖維(周圍性致敏，peripheral sensitisation)，使其能感覺到一些原來不能感覺的非有害刺激(如血管的搏動)，這可使頭痛加重。此外，神經原性炎症還可引起中樞性致敏(central sensitisation)現象。臨床上有這樣的情形，頭痛患者有時會對正常面板的無害刺激(如輕微的梳頭動作)產生疼痛感受(cutaneous Mlodynia)，這種現象被認為是中樞性致敏的表現，如果在發生這種現象後服用曲坦類藥物，療效會大打折扣。中樞性致敏還可能與頭痛的持續機制有關。
偏頭痛時存在疼痛調節機制的異常，通過測定腦脊液中腦啡肽水平發現，與發作間期和無頭痛對照患者相比，患者在偏頭痛發作時的腦啡肽水平較低。三叉神經系統與自主神經系統間存在有反射聯絡，但目前還不瞭解其具體的聯絡通路。有研究表明，偏頭痛時三叉神經尾核興奮，可通過起自上涎核、經過翼顎神經節的副交感途徑引起血管擴張。
5 治療
在明確診斷以後，首先應進行宣教，使患者對頭痛的發病機理、臨床表現、治療過程等有所瞭解，這樣除了可以消除患者對劇烈頭痛、嘔吐症狀的不必要的憂慮，還可以讓患者瞭解現有的治療手段，更好地配合治療。
應養成規律的生活方式。由於偏頭痛患者常對生活中各種劇烈的變動非常敏感，所以保持規律的睡眠、飲食並輔以適當的鍛鍊尤為重要。應避免過度緊張，但也不該過分放鬆。
尋找並避免各種偏頭痛的誘因。氣候改變、特殊飲食、嘈雜環境、緊張勞累、情緒變化等都可能誘發頭痛，不同患者往往有不同的誘因。
鼓勵記頭痛日記。日記內容包括每次頭痛的發作日期、持續時間、頭痛強度、伴隨症狀、治療情況、頭痛前的特殊經歷(飲食、氣候、環境、身體狀況等)及頭痛對工作生活等日常功能的影響等。記憶往往會有偏差，頭痛日記有助於發現頭痛誘因，還能為合理選擇及客觀評價各種治療手段提供依據。
充分利用一切非藥物手段。頭痛時飲咖啡，給予按摩、冷敷或熱敷可能會有良好的效果，如有條件尋找一間安靜黑暗的房間休息一下也常能迅速緩解頭痛。專業的鍼灸、按摩、理療、生物反饋治療、認知行為治療等都有很好的療效。
偏頭痛防治的基本原則：(1)幫助患者確立科學的正確的防治觀念和目標；(2)保持健康的生括方式；(3)尋找並避免各種偏頭痛誘因；(4)充分利用非藥物干預手段，包括按摩、理療生物反饋治療，認知行為治療和鍼灸等；(5)藥物治療包括急性發作期治療和預防性治療兩大類。中藥被廣泛應用，但尚需更多的循證醫學證據[1]。
藥物治療包括急性發作期治療和預防性治療兩大類：
5.1 急性發作期治療[1-10]
急性發作期治療的目的是止痛、消除伴隨症狀並恢復日常功能，分為非特異性治療和特異性治療兩種。非特異性治療藥物可以用於各種疼痛的治療，而特異性治療藥物只對偏頭痛等某些種類的頭痛有效，對其他頭痛和其他部位的疼痛無效。
非特異性治療藥物包括：①鎮痛藥及非甾體類抗炎藥；②巴比妥類等鎮靜藥；③阿片類藥物。第一類藥物臨床最為常用，如阿司匹林、對乙醯氨基酚、布洛芬、萘普生、消炎痛、託芬那酸等，種類很多。這類藥物中有一些為常用的非處方藥，如對乙醯氨基酚和咖啡因的複合製劑，不良反應少。後兩類易成癮，應慎用，可偶爾應用於其他治療無效的嚴重病例。
特異性治療藥物包括：①麥角類製劑：麥角胺和雙氫麥角胺。國內常用麥角胺咖啡因，是酒石酸麥角胺和咖啡因的複合製劑；②曲坦類藥物：國外已上市多種藥物及劑型，國內有舒馬曲坦和佐米曲坦的口服劑型。曲坦類藥物為5-HTlB/1D受體激動劑，部分可激動5-HTlF受體。主要通過收縮頭部血管、抑制三叉系統周圍神經元及神經原性炎症、抑制經由三叉系統二級神經元的傳遞等機制，影響三又疼痛傳人系統的啟用過程，達到控制頭痛急性發作的目的。
急性發作期藥物的選擇需要根據頭痛嚴重程度、伴隨症狀、發作頻率，結合過去的藥物反應和既往病史、患者意願等綜合考慮。對許多輕中度偏頭痛發作來說，非處方鎮痛藥物安全有效；但程度較重、對日常功能影響較大的頭痛發作應首選特異性治療，臨床上可以通過一些量表(如MIDAS量表)來評定偏頭痛對日常功能的影響程度。如果伴有嚴重的噁心和嘔吐，可選用胃腸外給藥的方法，國外已有皮下和靜脈注射、鼻腔噴霧、口腔崩解、肛栓等多種劑型，這些劑型還有作用時間短的優點，但目前國內缺乏這些藥物，亟待開發引進。頭痛開始後早期足量使用藥物能夠更好地控制頭痛，但是如果頭痛發作頻繁，這種方式便不適宜．因為急性期治療藥物每週使用不宜超過2～3天，否則易導致藥物濫用性頭痛。頭痛的發作和藥物反應有明顯的不確定性，一種藥物只有在連續的2次發作中足量使用無效後，才能認作無效。選擇藥物時還應注意藥物的不良反應，比如特異性治療藥物均有收縮血管的作用，可能會收縮冠狀動脈，因此冠心病、缺血性腦血管病、控制不良的高血壓患者等均不能使用。
止吐藥物以及增強胃腸蠕動的藥物不僅能治療頭痛發作時的伴隨症狀，還有利於其他藥物的吸收和頭痛的治療，這些藥物包括胃復安、嗎叮啉、丙氯拉嗪、氟哌利多等。皮質類固醇激素也可以用於嚴重的偏頭痛發作。
5.2 預防性治療[1，3-7,10,11]
預防性治療的目的是降低偏頭痛發作頻率、縮短偏頭痛發作的持續時間、減輕偏頭痛發作的嚴重程度。
偏頭痛預防治療多需每天服藥，而目前使用的預防藥物在達到有效劑量時常有一定的不良反應，因此並不是所有的偏頭痛患者都需預防性治療。如存在下列情況，可以考慮預防性治療：反覆發作的頭痛嚴重影響日常生活：急性期治療無效或因不良反應和禁忌證無法進行急性期治療；頻繁發作的偏頭痛可能導致藥物過量和依賴；患者的特殊需要等等。
常用的偏頭痛預防性治療藥物包括：①β腎上腺素受體阻滯劑：不是所有的β受體阻滯劑都有預防偏頭痛的作用，普萘洛爾、納多洛爾、阿替洛爾、美託洛爾、噻嗎洛爾等有一定效果；②抗抑鬱藥：如阿米替林、氟西汀等；③鈣離子拮抗劑：如氟桂利嗪、尼莫地平、維拉帕米等；④抗癲癇藥：如丙戊酸鈉。國外有報道雙丙戊酸鈉、託吡酯、加巴噴丁等有效；⑤5-HT拮抗劑：包括苯噻啶和美西麥角等；⑥其他：肉毒毒素A區域性注射、輔酶Q10、大劑量維生素B2等也可用於偏頭痛預防治療。
上述的各類預防性藥物都只對部分患者有效，不同的患者往往需要不同的藥物。
由於藥物預防偏頭痛的機理未明，選擇用藥時常會覺得比較盲目。結合患者的其他病史和藥物機理可幫助選擇藥物。如果患者有高血壓和心絞痛病史，β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑可優先試用；如果伴有情緒低落，應先考慮抗抑鬱藥物。
使用預防藥物應注意以下事項：開始預防治療前必須排除止痛藥物濫用的情況。因為現有的預防藥物都對藥物濫用性頭痛無效；所有藥物都應從小劑量開始逐漸加量。直至出現療效或達到藥物的最大劑量或出現不能接受的不良反應為止：藥物的起效會有一定時間的延遲，每種藥物的試用應堅持足夠的療程，一般為2～6個月，許多藥物會在4周內起效，在隨後的3個月內顯現出更加明顯的療效；試用預防藥物時應避免其他藥物的干擾；在預防治療期間應避免懷孕；最好提醒患者，對預防藥物的作用不要期待過高，目前還沒有能徹底阻止偏頭痛發作的藥物，如果頭痛發作次數減少一半就可視為有效。
5.3 中醫藥治療[12]
5.3.1 針刺治療偏頭痛及研究
鍼灸治療偏頭痛有較好的臨床療效。王氏[13]對針刺治療偏頭痛的機制進行了研究，將40只大鼠分為正常對照組和模型對照組、治療組，針刺對照組和治療組．採用放免法測定頸靜脈血中血漿內皮素ET和神經肽Y-NPY)含量。結果與正常對照組比較，模型對照組ET和NPY水平顯著降低（P
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