劉聰1，劉斌，賀永雄，彭雲生，王東昇
（1.內蒙古醫學院附屬人民醫院脊柱外科內蒙古呼和浩特市010020）
摘要 目的：探討顯微椎間孔鏡下經皮腰椎間盤切吸術治療腰椎間盤源性痛的臨床療效。方法：對30腰椎間盤源性痛患者採用同軸顯微椎間孔鏡下腰椎間盤切吸術治療。結果：手術時間：25分鐘～60分鐘；隨防時間：6～16月。按照Nakano標準測定術後療效進行療效評定：優21例，良5例，可4例，優良率87%，無嚴重併發症發生。結論：腰椎間盤源性痛採用經皮腰椎間盤切吸沖洗術治療，創傷小，操作簡單，近期療效滿意。呼和浩特市第一醫院骨科劉聰
關鍵詞 腰椎間盤源性腰痛（DLBP）; 顯微椎間孔鏡; 椎間盤切吸術
Micro-endoscopic Automated percutaneous lumbar discectomy for the discogenic low back pain
Liu Cong 1，Ying He ping 1，Wu Yi Min 1 ，Li Shu Wen 1，Bai Ming 1 ，CaoZhenHua 1
（Department of Micro invasion spine surgery， Second Affiliated Hospital of InnerMongolia Medical College，Hohhot 010030）
Abstract Objective: To investigate the curative effect of discogenic low back pain with micro-endoscopic automated percutaneous lumbar discectomy (APLD)treatment. Methods: 30 patients with discogenic low back pain were treated by coaxial endoscopic automated percutaneous lumbar discectomy. Results:Operation time: 25 minutes to 60 minutes;mean follow-up time was 6～16 months after surgery. Clinical outcomes were determined using the modified MacNab criterion: which revealed that 21patients had excellent result , 5 patients good , 4 patients fair, the rate of the excellent and good :87%, no serious complications. Conclusion:
Micro-endoscopic automated percutaneous lumbar discectomy is a efective method for discogenic low back pain with lesser trauma, simple operation and satisfied with the short-term effect.
Key words DPLD; Micro-endoscope ; APLD
下腰痛是臨床常見疾病，其病因、病理、及診斷治療各異。近年來由於腰椎間盤內部結構紊亂引發腰椎間盤源性腰痛（Discogenic low back pain，DLBP）的病例倍受臨床一線的關注。自2007年2月至2007年12月對經保守治療，效果不佳的DLBP患者，在嚴格選擇適應症的前提下，採取顯微椎間孔鏡下腰椎間盤切吸術（automated percutaneous lumbardiscectomy.APLD）進行治療30例，取得了良好的近期療效。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者30例，男19例，女11例，年齡27～65歲，平均43歲。病程6～16個月，平均10個月。病變間隙36個，椎間隙，其中L3-46例，L4-521例，L5S19例。全部患者術前均接受過2-6個月非手術治療症狀無明顯緩解。
1.1.1 臨床表現：病例均有腰部深在疼痛，不能久坐、久站；15例患者休息後可不同程度緩解，2例休息後加重，活動後反略有減輕；單純腰部症狀為主，不伴下肢症狀者18例；伴雙側臀後部、大腿前或後部痠痛或抽痛4例，單側8例；14例病變椎間隙有不同程度壓痛，腰背部無壓痛3例，椎旁肌痙攣2例，椎旁肌有不同程度肌萎縮12例；30例均有腰部功能受限；無
下肢神經損害體徵，直腿抬高試驗均陰性。
1.1.2 影像學表現：術前常規行X線腰椎正側位、過伸過屈位、CT和MRI檢查。X線片椎間隙變窄7例，高度正常23例；病變間隙椎體前後緣不同程度骨贅18例；過伸過屈位提示腰椎無明顯失穩。CT掃描椎間盤膨出17例但無神經根受壓表現，病變椎間隙>7mm，間盤影像界限清楚，邊緣光滑，密度均勻；不伴間盤膨出19例；小關節骨性關節炎退變15例。 MRI檢查所有間盤均有MRI T2低訊號表現，共36個，其中L3-46個，L4-521個，L5S19個；7例間盤纖維環後方出現 T2侷限性高訊號區(Hight intensity zone ,HIZ)（見圖a），其中，L3/4 2個、L4/5 4個，HIZ與終板訊號改變同時存在3例。術中椎間盤造影，24例誘發原有疼痛，其中L3/4 2例、L4/5 17例、L5S1 5例，造影時同時有兩個椎間盤能誘發疼痛，L3/4、L4/5 1例、L4/5 3例。出現疼痛時注射劑量1.5～7.5ml。有12例推注中未誘發疼痛，僅有腰部憋脹感。
1.2 手術方法
體位：俯臥位，屈髖、屈膝各45度，避免背部傾斜，C型臂X線透視：正位腰椎椎體上下終板呈線性平行，杯口影消失，棘突位於兩椎弓根之間的中點。區域性浸潤麻醉下於症狀明顯一側穿刺，在L4/5以上間隙穿刺點位於患側旁開後正中線8～10cm處，L5/S1應在6～8cm處；穿刺針角度：L4/5以及以上間隙，針體與背部夾角35～40度; L5/S1為40～45度。穿刺成功後C臂X線正位見針尖位於病變間隙中心線和同側上下椎弓根內緣連線上。側位針尖位於椎間隙中後1/2。
穿刺成功後，注入複方碘海醇，行椎間盤造影（見圖e），直至誘發以往性質相同的腰痛症狀為止，記錄推注量。延穿刺針逐級套入擴張套管，最後置入直徑6.4mm工作套管，套管頂端應深入椎間盤2～3mm（見圖c），將顯微椎間孔鏡置入工作套管內側壁並固定(見圖b)，於顯示器監視下觀察（見圖d），用髓核鉗在不同方向、不同深度夾取退變間盤至無明顯髓核殘留（見圖f）。經同一工作通道置入自動旋切刀並接通自動負壓沖洗裝置沖洗清理殘餘髓核組織，沖洗液為生理鹽水500～1000ml加入慶大黴素注射液16萬單位，地塞米松注射液10mg 。
術後給予3天抗菌素治療。1天后開始直腿抬高等功能鍛鍊,術後5天腰腿痛明顯緩解或消失可間斷下床活動,術後7天完全下床活動。出院後3個月避免負重，堅持腰背肌鍛練至少6個月以上。
1.3 療效評定
術前及術後1周，4周，12周，採用根據Oswestry 功能障礙指數(ODI)編制的問卷進行功能評估，問卷中去除最後一項有關性功能內容，即滿分為45分，評定分值採用SPSS 13.0軟體包進行統計學處理，配對樣本t檢驗作均數的顯著性檢驗，P<0.05時為有統計學差異。 同時根據Nakano[1]標準測定術後療效。優:症狀完全消失,恢復工作;良:仍有腰背部痠痛,無日常生活影響;可:症狀同前或輕度改變;差:症狀加重。隨訪時間6-16個月。
2 結果
手術時間：25分鐘～50分鐘，平均35分鐘；30例患者均獲隨訪，隨訪時間6～16個月平均10個月；無術後感染、神經根損傷等併發症發生。術後按Nakano標準測定療效結果優21例，良5例，可4例，優良率87%。患者術前、術後4周ODI分值經SPSS13.0統計學軟體處理顯示差別有顯著差異（p<0.01），表1；術後12周ODI分值與術後4周ODI分值比較，差別有顯著差異（p<0.01）見表2。
表1. 患者術前及術後4周ODI自評分結果比較（`x ± s, n = 30）
術前 術後3周 t值 P
ODI 31.40±4.49 17.23±2.78 13.49 <0.01
表2. 患者術後4周及術後12周ODI自評分結果比較（`x ± s, n = 30）
術後4周 術後12周 t值 P
ODI 17.23±2.78 13.03±2.50 7.67 <0.01
3.討論
3.1 DLBP的診斷
儘管DLBP有著較高的發病率，但臨床上對其發病、進展以及轉歸以及治療方法存在較多不同的認識，在大量的腰痛病例篩選確診病例存在許多的困難。其原因是客觀體徵少，又缺乏特異性生化或影像指標。Jeffery 認為須滿足下列條件:(1) 有或無外傷史,症狀反覆發作,持續時間> 6 個月。(2) 有腰部、髂後、臀後、腹股溝、股前、股後、大轉子等處的酸脹痛等典型臨床表現, (3) CT 間盤造影陽性或MRI表現為典型的單節段訊號降低、纖維環後部出現高訊號區[2]。但眾多學者對此診斷標準說法不一。我們認為診斷可以從以下方面開始考慮：首先要排除非脊柱源性腰痛，如腰背肌筋膜炎、臀上皮神經炎等；在脊柱源性腰痛中再排除腰椎失穩、滑脫、腰椎管狹窄症、強直性脊柱炎以及感染、結核、腫瘤等；最後考慮以下診斷條件1 有典型下腰痛病史，不能久坐久站反覆發作6月以上；2 體徵：腰部活動受限，極度屈膝屈髖或腹壓增高可出現腰痛；3 腰椎MRI表現有黑間盤、HIZ或終板訊號異常；4 椎間盤造影疼痛複製。需要注意的是以上各條並非特異性，尤其MRI表現，在無腰痛病例中也可出現，對此有待進一步深入研究。
3.2 對DLBP病因的認識及治療原理
有研究證明下腰痛患者中由於腰椎間盤突出壓迫神經引起症狀的比例不足30%，甚至有人認為低於1%[3];而DLBP是慢性下腰痛的最常見型別，比例佔約40%，其發病的確切機制並未闡明[4]。
Crock[5]認為椎間盤內紊亂是導致DLBP的主要原因，所謂椎間盤內紊亂是指不伴有椎間盤結構異常和神經根壓迫，其病理變化為髓核的變性和延伸至纖維環外層的放射性裂隙，在一定機械或化學刺激因素作用下會引發下腰痛。Freemont[6]等的研究則認為：產生疼痛的椎間盤終板、纖維環和髓核內比單純退變椎間盤有更多的傷害感受器末梢。而Burke[7]等的研究發現DLBP的病理基礎是病變椎間盤內積累了大量的炎性介質。Peng[8]等認為長入椎間盤後部纖維環裂隙的肉芽組織內廣泛分佈的神經纖維末梢是引發DLBP以及造影疼痛複製的病理基礎。
對DLBP治療方面多主張採取先保守後手術的原則。我們對於保守無效者採用的顯微椎間孔鏡下腰椎間盤切吸術是經皮間盤切吸術（APLD）與顯微內窺鏡鏡技術的結合，其優點，在於監視下操作可清晰的觀察椎間盤退變程度，掌握切取範圍和深度，避免遺漏病灶，克服了APLD的盲目性，提高了手術的精確性和安全性。同時沖洗液中加入慶大黴素和地塞米松注射液，可預防感染，抑制免疫反應。我們認為通過治療可阻斷DLBP的致病機制，體現在：降低了盤內壓力；清除了炎性組織；終止了自體免疫反應,最終改變了椎間盤內在環境。
顯微椎間孔鏡下腰椎間盤切吸術符合微創理念的要求，具有創傷小對脊柱穩定性影響小、操作簡便、臥床時間短、費用低、患者容易接受等優點。對其療效評價尚需大量病例的長期隨訪觀察。該技術雖無法取代腰椎間盤切除術和椎體融合術，但不失為一種針對非手術治療無效而又不適合開放手術患者的一種較好治療方法。
4.參考文獻
1. NakanoN.NakanoT：Surgicaltechbiqur of anterior extraper itoneal lumbar discectomy to the lumbar disc herniation[J]．Operation，1987．41-45。
2.Jeffery S ,Fischgrund ,David M. Diagnosis and treatment of discogenic low back pain[J ] . Orthopadic Review ,1993 ,3 :311～317.
3. Ito M, Incorvaia KM, Yu SF, et al . Predictive signs of discogenic lumbar pain on magnetic resonance imaging with discography correlation. Spine.1998 Jun 1;23(11):1252-8.
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7. Burke JG, Watson RWG, McCormack D, et al. Human nucleuspulposus can respond to a pro- inflammatory stimulus [J].Spine, 2003, 28( 24) : 2685- 2693.
8. Peng B , Wu W, Hou S , et al . The pathogenesis of discogenic low back pain. J Bone Joint Surg (Br) , 2005 , 87 (1) : 62
a.DPLD診斷病例的MRI表現，箭頭所指為“黑間盤”和HIZ；b.穿刺成功後c置入直徑6.4mm工作套管；c.C形臂透視顯示穿刺及套管置入情況；d.監視器顯示病變間盤髓核退變情況；e.C臂顯示注入造影劑情況；f.C臂顯示夾取髓核情況
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