雖然精神分裂症的病因在遺傳 、生化等各方面的研究取得一些進展,但就目前的成果尚不足以從根本解決其發病機制, 因此也不可能從病因或病理方面確定診斷。目前診斷依舊是根據臨床特點,即建立在臨床觀察和描述性精神症狀學的基礎上。正確的診斷常常是一個不斷觀察，瞭解的過程。恰是精神分裂症的診斷標準的演變一般。上海市精神衛生中心精神科王飈
1896年,德國Kraepelin在前人對此疾病的各種具體臨床描述的基礎上,先後收集了數千例的臨床資料,對名稱及其各類症狀群進行了分析,認為是同一疾病的不同表現,提出了以症狀、病程和預後為重要特徵的早發性痴呆。他認為這種患者的主要特徵是人格內在聯絡的破壞,殃及精神生活的情感和意志部分,最終往往導致理智及社會交往能力的衰退和痴呆。其早發性痴呆診斷概念為:1、思維鬆弛散漫、言語不連貫,令人難以理解;2、情緒與思維不相一致,情感顯得平淡;3、幻覺;4、對外界環境注意的減退;5、缺乏自知與判斷;6、違拗;7、刻板行為;8、妄想;9、意識清晰,記憶無損。其診斷條件嚴格,診斷範圍狹窄,其後發現一部分精神衰退的表現類似的病例,它應歸為這類疾病,這一概念至今仍為人所關注。1911年瑞士精神病學家E Bleuler在首次提出精神分裂症(schizophrenia)的概念。它使人們對精神分裂症的認識有了一個實質的進步。即由臨床現象的觀察、積累上升到了對疾病本質的理解。E Bleuler在描述精神分裂症狀時,區分核心症狀和附加症狀,認為核心症狀為思維聯想障礙(association)、情感淡漠(apathy)、矛盾觀念(amlivalencce)和內向性(autism),是精神分裂症的特徵性症狀,具有診斷意義。附加症狀包括幻覺、妄想、緊張症和言語行為障礙,這些症狀常見,但無其特徵性,Bleuler把4A症狀定為每例必備的基本症狀,但4A症狀的把握尺度較難,程度不同,很易造成精神分裂症與其他疾病互為誤診。但此概念對現今國際標準仍具有影響。E Bleuler較不重視預後,而很重視症狀及其發生的機制。而G Langfeldt的診斷標準強調預後,認為真正的精神分裂症(即核心型)沒有明顯發病誘因,病前都是分裂樣人格,而其結局必然是衰退。他所謂精神分裂症概念是比較嚴格的,特徵性症狀為；自我界限有嚴重障礙、聯想過程有明顯缺陷、有自己或周圍世界發生劇烈度變化的體驗。他提出的特徵性症狀為數有限,診斷需在5年以後方能確定,影響了實際使用。為提高精神分裂症診斷的可靠性,很多學者對精神分裂症的特徵進行了研究。在E Bleuler對精神分裂症著作的啟發下,結合自己的臨床經驗,K Sohneider提出了精神分裂症特有的,而其他疾病罕見的首級症狀,認為患者如果有首級症狀存在,又可排除器質性精神障礙,即可診斷為精神分裂症。並提出首級症狀有助於鑑別精神分裂症和躁鬱症。K Sohneider的首級症狀有11項,具體內容是1、思維化聲(思維鳴響);2、爭論性幻聽;3、評論性幻聽;4、軀體影響妄想;5、思維被奪;6、思維被插入;7、思維擴散;8、思維廣播；9、被強加的情感;10被強加的意志、衝動;11妄想性知覺。其中第1～3項為特徵性幻聽,最後一項為特殊意義妄想,其他均為精神自動症的被控制體驗,這些體驗來自病人主訴,有容易確定,臨床使用可靠性高的優點。但Bleuler的基本症狀未引入這一系統,是主要的遺憾。但K Sohneider指出,並不一定每個精神分裂症病例都必須有首級症狀才能下診斷,這一點在精神分裂症的診斷中是非常重要的,在20世紀50～60年代影響最廣,這種診斷是一個橫斷面的診斷,只注意了症狀而沒有考慮病程,造成了精神分裂症狀診斷的擴大化,尤其是那些伴有精神症狀的情感疾病都誤診為精神分裂症。據國內外的研究發現,精神分裂患者首級症狀的出現率為28%～71.7%,且發現在躁鬱症中有1/10～1/4患者具有首級症狀,其他精神疾病出現這種症狀者也屢見不鮮。不過到20世紀70年代已經發現了單純症狀學診斷的弊病,探討出更完整的診斷標準。但K Sohneider的診斷標準仍不失為一種比較嚴格的標準。鑑於特徵性症狀在臨床應用上有一定侷限性,近年來發展了症狀聚類(symptomcluster)的診斷方向。20世紀70年代以來,精神病學研究取得了一系列進展,其中之一是WHO組織的“精神分裂症的國際試點研究(IPSS)”,Carpenter等(1976)用PSE檢查方法,收集國際精神分裂症協作的部分資料,經電子計算機統計,找出了9項精神分裂症的多見症狀和3項非精神分裂症的多見症狀。9項多見症狀是:①思維鳴響;②內心被揭露;③不能和別人建立情感上的聯絡;④情感淡漠;⑤自知力缺乏;⑥妄想泛化;⑦思維不聯貫;⑧言談不可信;⑨荒謬的妄想;虛無妄想。3項非精神分裂症的多見症狀是早醒,表情抑鬱和情緒昂揚。他指出至少需要4項以上的多見症狀,才可診斷精神分裂症。根據他的資料,80%急性和亞急性精神分裂症具有5項以上多見症狀,這就表明在背景十分不同的國家和地區可以使用共同的診斷標準。
我國目前制訂的標準
對疾病概念的理解不同,造成診斷上的不統一有可重複性差等缺陷,由於臨床和科研的需要,在世界各國、各地區便相繼出現了愈加嚴格,愈臻完善的臨床工作用診斷標準。這種標準要易於觀察,易於衡量,易於統一看法。對於精神分裂症來說,只有症狀學的標準才符合這些條件,因而在美國有了Feighner診斷標準(1972)和Spitzer研究用診斷標準。在此基礎上,1980年,美國精神病學會出版了DSM-Ⅲ,制定了以症狀學為主體的精神疾病診斷。1992年WHO出版了國際疾病分類第10次修訂版(ICD-10),也為精神疾病制定了診斷標準,儘管有美國專家的參與,但與美國標準仍有差異。最近(1994)美國發表了DSM-IV,這兩大診斷分類在國際上影響較大。我國精神分裂症的診斷標準,在症狀標準中,接受了布魯勒的基本症狀的概念和附加症狀中的某些病態體驗內容:如精神自動症,原發性妄想,包括了Sohneider的首級症狀的內容,克雷丕林的疾病分類學概念,在我國傳統的診斷標準中也有一定反映,即病程有不斷髮展的趨勢,導致以人格特殊變化為特點的轉歸。1983年許又新在全國12個地區精神疾病流行學調查手冊中發表了第一版精神分裂症操作性診斷標準,症狀標準的內容與DSM-Ⅲ十分接近。1984年中華醫學會神經精神科分會上,在症狀標準上更嚴格,要求至少有二個典型的特徵性症狀或三個不典型的特徵性症狀,症狀內容與ICD-9相接近。1989年4月,由中華神經精神科學會制訂的中國精神疾病分類方案與診斷標準(CCMD-Ⅱ)中,在嚴重程度上略有改動,1993年7月,在參考ICD-10及DSM-Ⅳ草案後,我國中華醫學會神經精神分會歸納國內各地修訂意見,形成了CCMD-2-R。我國精神分裂症的診斷標準已完全向國際診斷標準靠攏,最近剛出版的CCMD-3中,基本完全類同於ICD-10的診斷要點,強調了類同於ICD-10的9項症狀至少存在2項,稍嚴於ICD-10的症狀診斷標準。除此之外,病程嚴重程度和排除標準完全同ICD-10。但是,中國面積廣大,因地區間的差異,資訊傳遞速度的不同,開放、封閉程度有別,再加上精神科專業技術水平不齊,對其診斷認識、理解有所差異,甚至有的專科醫院的醫師還不瞭解ICD-10的診斷標準,肯定會影響CCMD-3的推廣和使用,所以須採取舉辦各種講習班等許多措施,提高醫師使用水平,降低精神分裂症的互為誤診率。否則會造成誤診誤治,甚至發生意外。
有關診斷標準的應用注意事項:①任何精神分裂的診斷標準如ICD-10、DSM-IV、CCMD-3中的診斷標準,基本日趨國際化、標準化,是條款、規律;②建立以ICD-10結合CCMD-3合理而恰當的使用標準;③並非只抓標準就會提高精神分裂症的符合率,還須學習和臨床經驗的積累;④必須結合臨床實際,縱橫分析病例,合理應用標準,不要只進行死標準,硬診斷;⑤特殊病例應特殊對待。
目前最常用的診斷標準為CCMD-3標準,DSM-IV標準及ICD-10標準,對臨床醫生的指導性佳,操作性強及可重複性強,無疑給醫生在臨床科研工作中帶來幫助。現在將三種不同精神分裂症診斷標準分別介紹如下:
ICD-10精神分裂症的診斷標準:精神分裂症以基本的和特徵性的思維和知覺歪曲、情感不恰當或遲鈍為總體特點。通常意識清晰、智慧完好,但在疾病過程中可出現某些認知損害。本症影響到使正常人保持個體性、唯一性和自我導向體驗的最基本功能。下列為對診斷有特殊意義的,並常同時出現的症狀群。
(1)思維鳴響、思維插入或思維被撤走以及思維廣播。
(2)明顯涉及軀體或四肢運動,或特殊思維、行為或感覺的被影響、被控制或被動妄想、妄想性知覺。
(3)對病人的行為進行跟蹤性評論,或彼此對病人加以討論的幻聽,或來源於身體某一部分的某他型別的幻聽。
(4)與文化不相稱且根本不可能的某他型別的持續性變化,如具有某種宗教或政治身份,或超人的力量和能力(例如,能控制天氣或與另一世界的外來者進行交流)。
(5)伴有轉瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內容的妄想,或伴有持久的超價觀念或連續數週或數日每日均出現的任何無關的幻覺。
(6)思潮斷裂或無關的插入語,導致言語不連貫,或不中肯或詞語新作。
(7)緊張性行為,如興奮、擺姿勢,或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵。
(8)陰性症狀,如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應遲鈍或不協調,常導致社會退縮及社會功能的下降,但必須澄清這些症狀並非由抑鬱症狀或抗精神病藥物治療所致。
(9)個人行為的某些方面發生顯著而持久地總體性質地改變,表現為喪失興趣、缺乏目的、懶散,自我專注及社會退縮。
診斷要點:診斷精神分裂症通常要求在1個月或1個月以上時間內確定存在屬於上述(1)到(4)中至少一個(如不甚明確,常需兩個或多個症狀)。或(5)到(8)中來自至少兩組症狀群中的十分明確的症狀,符合此症狀要求但病程不足1個月的狀況(無論是否經過治療)應首先診斷為急性精神分裂症樣精神病性障礙(F23.2),如此症狀持續更長的時間,再重新歸類為精神分裂症。
回顧疾病過程可發現在精神病性症狀出現之前數週或數月,有一明顯的前驅期,表現為對工作、社會活動、個人儀容及衛生失去興趣,並伴廣泛的焦慮及輕度抑鬱或先佔觀念。由於唯以計算起病時間,1個月的病程標準僅適用於上述特徵性症狀,而不適用於任何前驅的非精神病期。
如存在嚴重的抑鬱或躁狂症狀,則不應診斷為精神分裂症,除非已明確分裂性症狀出現在情感性精神障礙之前,如分裂性症狀與情感性症狀同時發生並且達到均衡,那麼,即使分裂性症狀已符合精神分裂症的診斷標準,也應診斷為分裂情感性障礙(F25.1)。如存在明確的腦疾病或處於藥物中毒或戒斷期,則不應診斷為精神分裂症。在癲癇或其他腦病時所發生的類似障礙應在F06.2處編碼,而由藥物所致者應編碼於F1x.5。
DSM-IV診斷標準
(1)下列特徵症狀兩項或兩項以上,持續1個月(若經有效治療,可不足1個月):①妄想;②幻覺;③言語紊亂(如頻繁言語離群或不連貫);④行為顯著紊亂或緊張症;⑤陰性症狀如情感淡漠,思維貧乏或意志減退。
注:症狀若具有下列特徵,僅一項亦符合標準:怪異的妄想,幻聽內容為持續評論患者的思想或行為;兩個或兩個以上的聲音互相爭論。
(2)社會―職業功能缺損:在疾病發作後的很長一段時間中有一種或一種以上的社會職業功能如工作、人際關係或自我照顧等明顯較發病前差(若在兒童期或青春期發病則不能達到同年齡的學習水準)。
(3)病程、臨床紊亂徵象至少持續6個月。這6個月中至少有1個月的症狀符合(1)的標準(經有效治療可不足1個月),還可包括前驅症狀或殘留症狀。在這期間,臨床症狀主要以陰性症狀為主,或者為兩項或者為兩項以上的不太典型的
(1)類症狀,如怪異的念頭,不尋常的感覺體驗等。
(4)需排除分裂情感障礙,心境障礙或分裂情感障礙和伴有精神病症狀的心境障礙鑑別要點如下:①無抑鬱、躁狂或混合狀態與標準(1)項中的症狀共存。②若在發作期出現心境障礙,其持續時間應較精神病性症狀短。③需排除物質濫用及普通藥物所引致的反常心理狀態,即精神障礙不是由於物質濫用或普通藥物對軀體的生理影響所致。⑥與廣泛性發育障礙的關係,如果是孤獨症或其他廣泛性發育障礙的患者,只有在持續出現幻聽妄想超過1個月的情況下方能再做精神分裂症的診斷。
CCMD-3診斷標準
(1)症狀標準:至少有下列兩項,並非繼發於意識障礙、智慧障礙、情感高漲或低落,單純型分裂症另規定。①反覆出現的言語性幻聽;②明顯的思維鬆弛、思維破裂、言語不連貫或思維貧乏或思維內容貧乏;③思維被插入,被撤走,被播散,思維中斷或強制性思維;④被動、被控制或被洞悉體驗;⑤原發性妄想(包括妄想知覺、妄想心境)或其他荒謬的妄想;⑥思維邏輯倒錯,病理性象徵性思維或語詞新作;⑦情感倒錯或明顯的情感淡漠;⑧緊張綜合徵、怪異行為或愚蠢行為;⑨明顯的意志減退或缺乏。
(2)嚴重標準:自知力障礙,並有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。
(3)病程標準:①符合症狀標準和嚴重標準至少已持續1個月,單純型另有規定。②若同時符合分裂症和情感性精神障礙的症狀標準,當情感症狀減輕到不能滿足情感精神障礙症狀標準時,分裂症狀需繼續滿足為分裂症的症狀標準至少2周以上,方可診斷為分裂症。
(4)排除標準:排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的分裂症病人,若又罹患本項中前述兩類疾病,應並列診斷。
分型診斷:
(1)單純型精神分裂症的診斷標準:①以思維貧乏、情感淡漠或意志減退等陰性症狀為主,從無明顯的陰性症狀;②社會功能嚴重受損,趨向精神衰退;③起病隱匿,緩慢發展,病程至少2年,常在青少年期起病。
(2)分裂症後抑鬱的診斷標準:①最近1年內確診為分裂症,分裂症病情好轉而未痊癒時出現抑鬱症狀。②此時以持續至少2周的抑鬱為主要症狀,雖然遺留有精神病性症狀,但已非主要臨床相。③排除抑鬱症,分裂情感性精神病。
(3)分裂症緩解期:曾確診斷分裂症,現臨床症狀消失,自知力和社會功能恢復至少已2個月。
(4)分裂症殘留期:①過去符合分裂症診斷標準,且至少2年一直未緩解。②病情好轉,但至少殘留一項:A.個別陽性症狀;B.個別陰性症狀;C.人格改變。③社會功能和自知力缺陷不嚴重。④最近1年相對穩定,無明顯好轉或惡化。
(5)慢性期:①符合分裂症診斷;②病程至少持續2年。
(6)分裂症衰退期:①符合分裂症診斷標準;②最近一年以精神衰退為主,社會功能嚴重受損,成為精神殘疾。
診斷標準的應用原則:必須在有豐富專科經驗的精神科臨床醫師指導下應用。①在全面掌握病人的異常的精神活動狀態後,再結合標準進行分析;②對陰性症狀的判定應從嚴掌握;③一定排除假性症狀;④必須符合所有診斷標準專案,不能符合一部分;⑤不能確診的病例,應縱行追蹤觀察,待以後更正診斷。
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