中山醫科大學附屬第一醫院內科風溼病組(510080) 陳婉兒 楊岫巖
強直性脊柱炎(AS)是以累及青少年為主的常見風溼病,其發病率並不亞於類風溼關節炎,是青壯年男性致殘的主要原因,但臨床上誤診和漏診率甚高,而且治療上普遍僅停留在非甾體抗炎藥的水平,或錯誤地長期使用大劑量激素,應引起臨床重視。新汶礦業集團萊蕪中心醫院頸肩腰腿疼科齊飛工作室鍼灸科張戈
強直性脊柱炎的診斷
早期診斷線索 AS的臨床特徵:好發於青少年男性,起病年齡多在10～30歲,起病年齡愈小者預後愈差;男女比例為2.5～4∶1,女性AS的病變多較輕,症狀不典型,更易誤診和漏診。
01.早期表現 隱匿起病,開始表現乏力,可輕微腰痛、晨僵或發熱,常不被注意或漏診。部分病人腰痛逐漸明顯或反覆加重。另一部分則以外周骨關節症狀為主,表現為反覆膝關節或踝關節腫痛,髖關節、足跟、頸項部或肩周疼痛。外周關節症狀為主者,因腫痛關節多無異常X線徵,而常常被誤診為風溼性關節炎。所以,有上述表現的青少年患者,若伴晨僵,應注意作骶髂關節的放射學檢查。
2.脊柱外表現 除脊柱症狀外,下列脊柱外表現更有助於早期發現AS。
(1)晨 僵 是AS的早期症狀之一。表現為腰部及各受累關節僵硬,疼痛在晨起時較重,活動後減輕,症狀不因休息而緩解。部分病人夜間疼痛,影響睡眠,需下床活動後才能再入睡。晨僵與疾病的活動度相關。
(2)外周關節表現 下肢大關節最常受累,其次是肩關節和上肢大關節。發病年齡越輕,髖關節受累率越高,而髖關節的破壞往往導致殘廢,預後差。所以,強直性脊柱炎病人應特別注意髖關節的症狀與X線表現,並注意髖關節的保護和功能鍛鍊。膝關節腫痛是AS常見的早期表現,可單側、雙側或兩側交替受累,常出現滑膜炎和關節腔積液,但極少出現侵蝕性骨質破壞。踝關節常常受累,並常伴有足跟疼痛。
(3)與肌腱及韌帶的骨附著點病變有關的表現 肌腱及韌帶的骨附著點炎症是血清陰性脊柱關節病,尤其是AS的病理特徵。所以病人常出現多部位疼痛,易被誤診,如胸痛被誤為胸膜炎、肋間神經痛、不典型心絞痛等;足跟疼痛被誤為骨刺(骨質增生)。早晨較重,下午減輕或活動後(如深呼吸或擴胸動作)舒適是其鑑別要點之一。
(4)其他表現 1眼睛表現:急性葡萄膜炎和虹膜炎等。2心臟表現:主動脈瓣關閉不全、二尖瓣脫垂、心臟傳導阻滯、擴張型心肌病或心包炎。3胸部、肺臟表現:胸廓活動受限、肺纖維化、肺囊性變、胸膜增厚粘連。4腎臟表現:IgA腎病,少數腎臟澱粉樣變。5神經、肌肉表現:神經病變主要是脊柱病變受壓迫所致,而肌肉萎縮是繼發於神經損害或廢用性因素。6前列腺炎。
正確領會AS的診斷標準 傳統診斷AS採用1984年修訂的紐約標準。它強調放射學表現(雙側骶髂關節炎≥2級或單側骶髂關節炎3～4級)和三項臨床指標之一,即:1腰痛、晨僵3個月以上,活動後改善而休息後無改善;2腰部前後和兩側活動受限;3胸廓活動度下降。其三項臨床指標均只包括了脊柱症狀,忽視了外周關節和關節外的病變,使許多臨床醫生談到AS,只理解為單純脊柱病變,這是造成AS高誤診和漏診率的原因之一。另外,早期的骶髂關節炎採用X線平片常常難以確定,應重視計算機斷層掃描(CT)以及磁共振(MR)對發現早期的骶髂關節炎的作用,CT或MR顯示雙側骶髂關節炎2級者,同樣具有診斷價值。
90年代初的兩個血清陰性脊柱關節病的診斷標準更注重於脊柱外的表現,有助於我們對AS的認識和早期診斷。因為AS是血清陰性脊柱關節病的原形,如果一個血清陰性脊柱關節病,能除外銀屑病、腸炎性關節炎、賴特綜合徵,應注意AS。
1.歐洲脊柱關節病研究組(1991年)提出的血清陰性脊柱關節病的診斷標準 炎症性脊柱疼痛或滑膜炎(不對稱的或下肢為主的),加上至少1項下列指標:1交替的臀部疼痛。2骶髂關節炎。3肌腱骨附著點病變。4陽性的家族史。5銀屑病。6炎症性腸道疾病。7在關節炎前1個月內有尿道炎、子宮頸炎或急性腹瀉史。
02.1990年Amor等提出的血清陰性脊柱關節病的診斷標準 見表1。
藥物治療要點
AS是慢性、致殘性的病變,與類風溼關節炎相比,雖然其進展相對緩慢,但致殘率更高,患者生活質量更低,尤其是髖關節受累者,所以不可忽視其早期治療。由於AS是一種異質性疾病,治療應強調個體化,這需要我們對病人的現狀和預後作出判斷,雖然一BZ的某些亞型可能對預後有決定性的意義，但尚未應用於臨床。根據我們的經驗，下列幾點提示預後不佳，需要積極治療:①起病年齡《16歲的男性。②骸關節受累。③血清免疫球蛋白(19)A明顯增高。④較大劑量非幽體抗炎藥(如雙氯芬酸150mg/d)治療2周仍不能控制疼痛症狀。⑤合併關節外病變。
非甾體抗炎藥 雖有良好的抗炎鎮痛作用，但不能控制病情，不影響患者的免疫學指標(如lgA、lgG、a、b或y一球蛋白)，所以主張加用慢作用藥或免疫抑制劑。
糖皮質激素 臨床應用激素治療As存在“兩極”的錯誤:濫用激素使藥物的危害超過疾病本身的損害;完全拒絕激素，使病人失去使用良藥的機會。實際上，在慢作用藥和免疫抑制劑起效之前，過渡性使用小劑量激素(潑尼鬆不超過lomg/d，早上頓服)具有良好的抗炎鎮痛效果,但激素不宜在下午或晚間服用,以免干擾人體自身的生理性分泌節律,造成副作用。對於夜間疼痛和晨僵明顯者,可上午口服潑尼鬆5～10mg,晚間口服一劑長效(或緩釋劑)的非甾體抗炎藥。
慢作用藥與免疫抑制劑 不少學者也主張效仿類風溼關節炎的治療模式,早期使用慢作用藥和免疫抑制劑治療AS。但是,在慢作用藥和免疫抑制劑中,僅少數藥物(柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等)被證實有效,而金製劑、青黴胺、羥氯喹等慢作用藥被認為無效,硫唑嘌呤、環磷醯胺、環孢素A等免疫抑制劑的療效也未被確定(多數認為無效)。
1.柳氮磺胺吡啶 推薦劑量每日2～4g,但部分肝臟慢乙醯化型者只需小劑量即可,否則會出現明顯胃腸道反應。其它常見副作用包括頭暈、全身不適等,多出現在治療初3個月內;少見的副作用主要是特異性的超敏反應,如皮疹、中毒性肝炎、再生障礙性貧血及粒細胞減少,這些與劑量無關,而與磺胺吡啶過敏有關,一旦出現立即停藥,且以後忌用;少數男性患者服藥後出現暫時的不育(無精)症,停藥後可恢復。
2.甲氨蝶呤 屬免疫抑制劑,主張採用小劑量脈衝療法,推薦治療劑量每週7.5～20mg,必要時可適當增加,最大劑量不超過0.7mg/kg,維持劑量每週5～7.5mg,治療初期應注意胃腸道反應、粘膜糜爛、皮疹等,長期用藥需注意檢測肝功能,少見的副作用包括甲氨蝶呤肺炎、神經系統抑制、白細胞下降、巨幼細胞性貧血、感染等,補充葉酸可減少副作用。
3.雷公藤多甙 從中藥雷公藤提取,具有抗炎和免疫抑制作用。劑量每日30～60mg,分3次口服。主要副作用是性腺抑制,特別是引起女性閉經,閉經後及時停藥,多在3～6個月後恢復月經,若不停藥可引起不可逆性性腺抑制,對男性的性腺抑制作用報道較少,可能是因為表現較隱蔽。其它副作用包括胃腸道反應、肝功能損害、白細胞下降等。
強直性脊柱炎
解放軍總醫院風溼科 施桂英
強直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，As)
是一古老疾病。在近一個世紀裡，人們一直將AS和類風溼關節炎混為一種疾病，稱AS為類風溼關節炎的中心型，或稱為類風溼關節炎的變異型，直至本世紀60年代才將AS從類風溼關節炎區分出來作為一獨立疾病。AS是一種慢性、進行性、炎性疾病，主要侵犯既骼關節、脊柱骨突關節、脊柱旁軟組織及外周(四肢)關節，也可發生關節外病變。本病的特點是推間盤纖維環和纖維環附近結締組織的纖維化和骨化，以及受累關節的強直。由於很少病例發展為脊柱“彎曲”，故AS不是一個理想的名稱。
一、流行病學
AS曾被認為在男性多見，國內資料男女之比.為10.6:l。現在有報告提出本病在兩性的分佈上幾乎相等，只不過女性發病常較緩慢，病情較輕。發病年齡在15一30歲，30歲以後及8歲以下的兒童發病者少見。患病率在歐洲的調查為0.05％一0.23％，在美國為0.]3％一0.22％，在日本本土為0.05％一0.2％，在我國約為0.4％。按我國初步調查的患病率推估，我國AS患者至少有切O萬例。70年代發現AS患者與人類白細胞抗原一B27(HLA一B27，簡稱B27)密切相關。B27陽性率在我國一般人群為5％一7％，在AS患者達90％以上。有報告在7例B27+AS先證者的一級親屬中，B27+者佔48.5％和AS的患病率佔24.2％，明顯高於一般人群，說明 AS有家族聚集傾向。
二、病因和病理
AS的病因迄今不明。Ebringer發現患者大便肺炎克雷白菌(KP)陽性率明顯高於對照組，且與病情活動有關。袁國華髮現抗Kp抗體陽性率在活動性AS佔55％，在正常人佔4.4％。資料提示AS患者有腸道Kp感染並有這種感染成分引起的抗體生成反應，這一因素和併發的高頻率B27+可能在的發病中發揮作用。
本病始於髓骼關節，上行侵犯脊柱骨突的小關，可有四肢滑膜關節病變。組織學上可見滑膜增骨骼的浸蝕和軟骨破壞隨之發生，繼以關節囊纖維化和關節骨性強直，棘間韌帶和脊椎骨突關節囊韌帶骨化，以及椎體前緣和側緣的骨橋形成。肌艘端的炎症導致臨床所見的肌健端炎。主動脈根部局灶性中層壞死造成主動脈環擴張。主動脈瓣膜尖可縮短變厚，但不融合。這些病變造成主動脈辮閉鎖不全。纖維組織可進入間隔膜部，並侵犯房室束，導致傳導障礙。
三、臨床表現
發病緩慢，病初偶有腰背或髓骼部不適和(或)發僵，常不被患者所注意。病情發展症狀呈持續性，患者常在半夜因腰背痛醒來，翻身困難，清晨起床或久坐後起立時腰背發僵尤為劇烈，輕微活動後可緩解。經過數月或數年出現腰椎、胸推和頸椎疼痛、運動受限甚至脊柱畸形。
本病的初發部位在腰既部者佔35％~57％，在外周關節者佔招％。在病程中高達75％一91％的患者有外周關節病變，以膝、髓、跺和肩多見，肘、手和足的小關節也偶有受累。外周關節炎以非對稱性分佈、少數關節或單個關節及下肢大關節受累居多為特徵。在我國的患者，除艘關節外，膝及其他關專注醫學專業，建設華人醫生網上家園節的炎症往往只是暫時的，很少或幾乎不引起關節破壞和功能喪失。國外報告 AS做關節病變的發生率為38％，常為雙側，易發於疾病早期，1/3的患者造成終身殘疾。國內報告髓關節受累率高達66％，74％發生在雙側，95％的朧部症狀發生在發病5年內。
髓部表現為疼痛、活動受限、屈曲攣縮，37％的患者最終發生關節強直，導致永久性功能喪失。肌膝端病變常見、包括腆鍵和跟鍵附著點的疼痛和腫脹，拓底筋膜炎和肋軟骨炎等。
髓骼關節和推旁肌肉壓痛為早期陽性體徵。隨後可見腰推前凸消失，脊柱向前、向後和向側方几個方向的運動受限，胸廓擴充套件範圍縮小及頸推後突。
晚期呈典型的“竹節狀脊柱”。
全身症狀通常是輕微的，少數患者有低熱、疲勞或體重下降。虹膜睫狀體炎或虹膜炎見於l/4的病人，多出現在關節炎之前，也有在首發症狀之後20年才出現。眼炎多為一過性，或者呈頑固的複發性，
但很少引起失明。主動脈瓣閉鎖不全、心臟擴大及傳導障礙發生於3.5％~10％的重症AS。重症患者可出現上肺野慢性浸潤和纖維性改變，大多數患者有咳嗽、咯痰和呼吸困難。儘管胸廓運動受限，肺通氣功能依靠橫隔運動可維持良好。
四、實驗室所見
疾病活動期82％的患者有血沉增快，半數以上的患者血清C一反應蛋白增高，42％的病人有輕度低,色素性貧血。類風溼因子陽性率不高於正常人群。HLA一B27陽性率高達96％。
X線表現具有特徵性。最早的變化通常在能骼關節，開始可能只在一側關節出現異常，在數月之內兩側關節的受累達到相等的程度。病變表現為軟骨下骨緣模糊，骨質糜爛，關節緣模糊，間隙變窄，以至關節融合和關節兩側的斑點狀硬化。脊柱X線的表現有椎體的骨質琉鬆和方形變，推小關節模糊和輕度推旁韌帶鈣化，以及骨橋形成。
五、診斷和鑑別診斷-
診斷的必要條件是患者有X線片證實的雙側或
"B+P3|V0e+Zx s單側抵骼關節炎，並分別附加以下臨床條件中至少
O q VV+@"xYl條或2條:①腰推三個方向的運動(前屈、側屈和後伸)受限;⑧腰背痛史或現在症狀;⑧胸廓擴充套件9cm受限，在第4肋間隙測量小於2.scm。
AS與類風溼關節炎
的主要區別是:AS男性多發而RA女性居多;AS無例外地有能銘關節受累，RA則無，AS為全脊柱自下而上地受累，RA有可能只浸犯須推;外周關節炎在AS為少數關節、非對稱性，且以下肢大關節為主，在RA則為多關節、對稱性，四肢大小關節均可發病;AS無類風溼結節;類風溼因子在AS為陰性，在RA的陽性率佔60％~75％。另外，AS以HLA一B27陽性居多，而RA則與HLA一DR4相關。AS和RA並不互相排斥，兩種疾病發生在同一患者的機遇約為
六、治療
早期診斷和早期治療AS有可能改善症狀和預
w8g)v/]7Im"]T*A防畸形。主要目的是緩解疼痛，減輕炎症，強化鍛鍊，以及維持良好的姿勢和功能。叫噪美辛(消炎常被作為首選藥物，25mg每日3次，飯後服，可達到抗炎和止痛效果。夜間痛或晨僵明顯者，在晚睡前加用叫噪美辛栓IO0ms，放人肛門內，療效％顯著。其他非山體類抗炎藥如阿西美辛30mg，每日
3次，或蔡普生0.3759，每日2次，或雙氯芬酸鈉(扶他林) 25mg，每日3次;或芬必得(布洛芬緩釋劑)0.6克，每日2次，均有較好的抗炎和止痛效果，可根據患者的具體情況選用I種。近年來，兼有抗炎和抗菌作用的柳氮磺胺毗吒亦用於治療活動性AS，劑量由每日0.759分3次服，逐漸遞增為l.0g’每日2次，維持6一12個月。使用以上藥物都需要定期檢查血、尿常規和肝、腎功能。
說服粵者謹慎而長期地進行體位鍛鍊，肯定會有益處。主要目的是取得和維持脊柱的最佳位置，
增強推旁肌肉和增加肺活量。在休息時首要的是適當的體位。病人應睡硬板床，取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。一旦上行性浸犯達到上段胸椎及頸部時，應該停止用枕頭。凡能導致持續性疼痛的體力活動應該避免。定期測量身高，保持身高記錄，是防止不易發現的早期脊柱彎曲的一個好措施。胸壁病變比較常見，應告戒患者停止吸菸。艘關節失能的患者需要施行人工關節置換術或其他矯正手術。脊柱截骨術對糾正已經固定的屈曲崎形可以產生顯著的改善。
就解除疼痛和保持功能而言，AS的預後一般是好的。3/4或更多的病人可以就業，從事正常工作。有的病例發展到駝背崎形或典型的頸胸段後凸需要10年左右。功能狀態同背部畸形的程度關係不大，而肺關節崎形則是一個主要問題，宜採取手術治療。
我的一點體會
中西醫治療強直性脊柱炎10例療效觀察s
河南中醫學院針推學院2000級本科班 楊培娜
河南中醫學院第三附屬醫院三病區 張帥州
關鍵詞：強直性脊柱炎/治療 中西醫治療 中藥燻蒸
摘 要:
強直性脊柱炎是一種慢性炎性疾病，主要侵犯中軸關節，常可累及髖關節，甚者可致髖部強直，難以行走，直至殘廢。本病屬血清陰性反應疾病。通過中西醫的綜合治療可以有效地提高患者的生活質量，減輕社會和家庭生活壓力。
1、臨床資料
1.1 一般資料，本組10例，男8例，女2例，年齡12----44歲，平均27.3歲；病程6個月----18年，平均5年9個月，所有病人皆有骶髂關節隱性疼痛，腰椎活動受限4例，胸廓擴張受限者2例，均符合1984年紐約修訂診斷標準。
1.2 影像學改變：X線示：骶髂關節炎達四級者3人，3級者5人，2級者2人。脊柱關節X線片呈典型的“竹節狀”改變者2例，其餘均呈現侷限或廣泛的骨質侵蝕和破壞，累及髖關節者2例（懷疑股骨頭壞死就診）。
1.3 實驗室檢查：C-反應蛋白（CRP）升高者5例，血沉均有不同程度的增高，鹼性磷酸酶均有不同程度改變。
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2.1 內服中藥：急性期以除溼通痺、活血通絡為主，自擬湯（當歸、丹蔘、雞血藤、羌活、獨活、秦艽、全蟲、制川烏、桑寄生、生地、蒼朮、香附等），每天一劑，水煎分兩次服，緩解期以補肝腎、活血通絡為主，以健步虎潛丸加減，以上藥物3個月為一療程。專注醫學專業，建設華人醫生網上家園
2.2 SSZ和MTX：SSZ為治療AS首選用藥，每次0.5克，每日三次，逐漸加量至1克，最大劑量可達4克。MTX用小劑量脈衝療法，每日5―7.5克，每週一次。急性期可加消炎痛片0.5克，每日三次，以上藥物3個月為一療程。
2.3 靜脈滴注阿沙吉爾針，生理鹽水；複方丹蔘針，5％G.S兩組藥物，每天一次，15天為一小療程，雪蓮注射液肌注，15天為一小療程。靜滴與肌注交替運用，三個月為一療程。
專注醫學專業，建設華人醫生網上家園2.4 中藥燻蒸：將活血通絡中藥散劑轉換為藥物薰洗，患者裸身處於封閉高溫環境中，每次30----40分鐘，每週三次，中藥由伸筋草、透骨草、蘇木、紅花、三稜、海桐皮、土元等藥物組成。
2.5 鍼灸推拿：本病以中軸關節病變為主，選穴多以督脈與膀胱經穴位為主，如大椎、陶道、命門、腎腧、委中等穴。推拿手法以L法、揉法、運動關節類手法為主。
2.6 功能鍛鍊：
1）擴胸運動：挺胸收腹行深呼吸擴胸訓練。
2）頸椎活動：緩慢作左右側屈、前屈、後伸及旋轉運動。
3）腰椎活動：站立位彎腰，左右旋轉、後伸運動、臥位五點支撐法和飛燕式鍛鍊。
下蹲活動：曲髖屈膝下蹲、站立鍛鍊。根據受累關節選擇訓練重點、強度以輕微疲勞、關節活動接近正常為度。
3、治療效果
3.1療效評定標準：
1）痊癒：症狀緩解、功能改善、X線改變無加重，C--反應蛋白、血沉正常，臨床觀察無復發。
2）有效：症狀緩解、功能改善，短期內有復發。
3）無效：疼痛症狀不消失、功能障礙加重，X線呈進行性改變。
V3.2療效評定結果：
本組10例，經1個療程後，按上述評定標準，痊癒4例、有效5例、無效1例。早中期患者療效顯著，晚期較差。
4、討論：
強直性脊柱炎是血清反應陰性的多關節炎、以中軸關節慢性炎症為主的、原因不明的全身結締組織病。容易導致疼痛、進行性強直和畸形。至晚期骨性強直後，病情不可逆轉。本病青壯年男性多發，男女發病比例2.5----4：1，目前尚無根治方法。因此，整個疾病治療過程中，緩解疼痛、保持和恢復患者的功能狀態是最終目的。本病的早期診斷、早期綜合治療對提高治癒率、降低致殘率有至關重要的作用。
強直性脊柱炎屬中醫痺症範疇，古人稱之為“龜背風”、“竹節風”、“骨痺”，病因尚不清楚，是一種組織相容性抗原B--27陽性率最高的血清反應陰性的風溼病，家庭成員HLA―B27的陽性率較正常高30倍，約60％的成員可發生本病。根據國內外報道證實，本病有家族性發病趨向，這說明遺傳因素對本病發病起決定作用，但遺傳方式不明確。從中醫理論來分析，本病可起於先天不足或後天調攝失調、房事不節、驚恐、鬱怒、病後失調的原因。肝腎虧虛、督脈失榮、風寒溼邪乘虛侵襲深入骨節、脊柱，肝腎精血虧虛、使筋攣骨弱而邪留不去、漸致痰濁瘀血互結而成①。焦樹德認為本病以素體陽虛，肝腎陰精不足、督脈虧虛為內因、風寒溼邪偏盛為外因、互為因果而成②。本病為本虛標實，腎虛為本、寒溼熱瘀為標。臨床分為腎虛督寒證、肝腎兩虛筋骨失榮證、督脈邪壅久鬱化熱症。
有報道③臨床使用SSZ與MTX、中藥燻蒸治療本病有一定療效。我們採取中西醫結合的方法綜合治療。急性期以除溼通痺、活血通絡為主緩解期以補肝腎、活血通絡為主。SSZ與MTX能改善關節活動功能、阻止病情發展，並對軟骨、滑膜的侵犯有改善功能。MTX為葉酸代謝拮抗劑，能有效的抑制體內自身免疫反應、改善脊柱關節炎、外周關節炎，減少關節畸形的發生率。SSZ抑制PG的合成及其他炎症介質白三烯的合成，抑制免疫抑制劑誘發的關節炎，還可調節體內的細胞免疫功能。兩者共同達到抗炎、抗風溼作用。消炎痛是最強的PG合成酶抑制藥之一，有顯著的抗炎解熱作用。阿沙吉爾抗炎鎮痛作用顯著。雪蓮注射液通過改善外周血管微迴圈障礙解除平滑肌痙攣，抑制炎症早期的毛細血管通透性增加及炎症增殖中的肉芽組織增生，減少炎性滲出和水腫，防止粘連和瘢痕以達到鎮痛抗炎作用。中藥燻蒸可使腠理疏通、脈絡調和、氣血流暢從而達到治療疾病的目的。功能鍛鍊可強身健體，疏利關節、增強免疫力、保持功能位、減少畸形的發生。鍼灸和推拿通過經絡腧穴對肌體的調節而增強肌體抗病能力驅除外邪。
總之，通過中西醫的綜合治療可以有效地提高患者的生活質量，減輕社會和家庭生活壓力。
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