一、適應證
1. 肝臟局灶性病變（Focal liver lesions, FLLs）的定性診斷，如：
（1） 常規超聲檢查或體檢時偶然發現的病變。樂清市人民醫院超聲科徐慶
（2） 慢性肝炎、肝硬化，常規超聲篩查時發現的病變。
（3） 有惡性腫瘤病史，定期超聲隨訪中發現的病變。
（4） 肝內脈管（門靜脈/肝靜脈/下腔靜脈/膽管）內的栓塞物，不能明確其性質。
（5） 複雜性囊腫或囊實性腫物。
2. 常規超聲疑似存在病變，或者其它影像檢查發現病變但常規超聲未能顯示或顯示不清，CEUS可提高檢測的靈敏度並進一步做出定性診斷，或在CEUS引導下進行組織活檢、介入治療。
3. 對移植肝，CEUS用於全面評估受體和供肝血管的解剖和通暢程度，以及隨訪中肝內出現的異常病變。
4. 肝外傷（詳見「腹部實質性器官創傷超聲造影臨床應用指南」）。
5. 肝臟腫瘤消融治療中CEUS的應用：
（1） 治療前明確腫瘤性質、大小、位置、數目及血供狀況。
（2） 治療中引導定位。常規超聲上病灶顯示不清或邊界模糊、腫瘤殘留或區域性復發難以與原先的消融灶區分時，可採用CEUS引導靶向穿刺，以達到精準的治療。
（3） 治療結束後即刻或次日判定消融是否有效，以確定是否需要補充治療。
（4） 隨訪中判定腫瘤的區域性治療效果。
6. 肝癌肝動脈栓塞化療（Transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）、區域性放療、注藥治療及靶向治療等療效的評價。
二、 檢查前準備
1. 造影劑製備及注射要求參見總論。
2. 建立患者周圍靜脈通道。
3. 瞭解受檢者臨床資料（病史、實驗室和其它影像學檢查）和檢查目的，判斷是否適合CEUS檢查，排除禁忌症（見總論）；並獲得知情同意。
三、 檢查方法
按下列順序分3個步驟：
1. 常規超聲檢查
2. 造影條件設定：
進入造影檢查模式，調節成像條件（方法參見總論）。
3. 實施造影：
探頭切面置於感興趣區，目標病灶儘可能位於影象中間。經肘前靜脈團注造影劑（參見總論），聲諾維®常規推薦用量為2.4ml，對肥胖或嚴重肝硬化、脂肪肝患者，可相應增量至4.8ml。同時開啟記時器，觀察病灶和周圍肝組織的增強情況及其動態變化過程，約4～6分鐘。造影中啟動儲存功能，根據檢查的目的，按照預定方案儲存動態影象。
四、 觀察內容
1. CEUS的時相
（1） 肝動脈期：從注射造影劑開始至其後的30秒，此期肝組織的增強主要來源於肝動脈血流的微泡（表1）。
（2） 門靜脈期：注射後31秒至120秒，增強主要來源於門靜脈血流的微泡。
（3） 延遲期：注射後121秒至6分鐘，增強來源於殘留在門脈以及肝竇內的微泡。
表1. 肝臟CEUS時相
時相
注射造影劑後時間（秒）
開始
結束
動脈期
10-15
30
門脈期
31
120
延遲期
121
360
2. CEUS的表現
從增強開始時間、增強水平、造影劑分佈特徵及增強模式4個方面觀測。
（1） 增強開始時間是分別指病灶和肝組織開始出現增強的時間。
（2） 增強水平是指回聲的灰階強度。定義病灶的增強水平以鄰近的肝組織增強水平作為參照，可定為無、低、等和高增強4個級別，即與肝組織的回聲強度相比，分別表現為無、低、等和高回聲。同一病灶如兼有不同水平的增強，則定義最高水平的那部分。例如一個病灶內既有高增強的部分，又有低增強或無增強的部分，可視這個病灶為高增強，然後再結合造影劑分佈特徵加以定義。
（3） 造影劑分佈特徵是指造影劑在病變內的分佈情況，有下列幾種主要的型別：①均勻增強：增強水平均質一致。②不均勻增強：病灶內增強水平不一，形狀無規律。③周邊結節狀增強：環繞病灶的邊緣內側突起大小不一的結節狀增強，中央部分多為無增強。④周邊厚環狀增強：病灶邊緣部分顯示均質、規整的厚環狀增強，中央區多為無增強，又稱為面圈徵。⑤周邊不規則帶狀增強：病灶邊緣呈現環形帶狀增強，環帶的厚度和形狀均不規整，中央部分為低增強或無增強。⑥多房樣或蜂窩狀增強：在低或無增強病灶內，見線狀增強把病灶分隔成若干小房。
（4） 增強模式是指病變在動脈期表現出某種增強水平和造影劑分佈特徵後，在相繼進入門脈期和延遲期的過程中，增強水平和造影劑分佈特徵所發生的變化。最常見的增強模式有：①動脈期增強，門脈期/延遲期持續增強。②動脈期增強，門脈期/延遲期增強明顯消退。③三個血管期均無增強。
五、臨床應用
肝臟CEUS的臨床應用相對比較成熟，本指南在參考國內外文獻的基礎上，特別是結合本國一項多中心研究的結果，提出了下列推薦意見。
1. FLLs的定性診斷
在CEUS表現的基礎上，可結合受檢者的臨床資料，包括肝病背景、病史和症狀、實驗室檢查（如腫瘤標誌物、血象）、其它影像檢查（如CECT/CEMRI）等，做病變的定性診斷。
（1） 常見惡性FLLs的增強表現
惡性FLLs一般表現為動脈期高增強，門脈期/延遲期消退至低增強。
1) 肝細胞性肝癌 （Hepatocellular carcinoma, HCC）
動脈期腫瘤開始增強時間比肝實質早，部分可見腫瘤血管和包膜增強。直徑< 5cm的病灶近70％為均勻增強（< 2cm者均勻增強達85％），30％為不均勻增強；直徑5cm以上的病灶大部分（約76％）為不均勻增強。
HCC在CEUS上的典型增強模式是：動脈期高增強，門脈期或延遲期消退至低增強。89％的HCC呈現這種典型增強模式，其中大部分（約70％）在門脈期即消退為低增強。呈現典型增強模式與是否合併肝硬化無明顯關係，但在不同大小的腫瘤之間有顯著差異。直徑< 2cm的病灶中典型增強模式佔76％，不典型者24％；而在> 2cm的腫瘤中90％以上表現為典型增強模式。
因此直徑 >2cm的病灶如出現上述典型增強模式及其它增強特點，同時合併肝炎病毒感染陽性或肝硬化，應高度懷疑HCC，若同時伴血清甲胎蛋白（AFP）升高，診斷可進一步確定。但必須很小心地與肝內膽管癌鑑別（見下）。
少數HCC（< 10％）表現不典型，如動脈期高增強、門脈期/延遲期持續等增強，或三期均呈現低增強或等增強等。多見於較小或病理分化程度較高的病變。
2) 肝內膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）
動脈期增強早或與肝實質同步。83％的ICC呈現為類似HCC的典型增強模式，即動脈期高增強，門脈期或延遲期消退至低增強。在典型增強模式的病灶中，63％呈周邊不規則帶狀增強，其餘為均勻或不均勻增強。周邊不規則帶狀增強在直徑< 5cm的病灶佔46％，5cm以上的病灶達69％。
ICC與HCC的典型增強模式互為重疊，給鑑別診斷造成困難。周邊不規則帶狀增強是ICC的重要特徵，它在HCC中僅佔1％，因而可視為鑑別診斷的要點。實驗室檢查少數ICC患者也可合併肝炎病毒感染陽性或肝硬化甚至AFP陽性，但大多可檢測到與ICC相關的腫瘤標誌物（如CEA、CA19-9、CA125）水平升高。根據CEUS表現再結合臨床資料綜合考慮，多數可達成正確診斷。對部分鑑別診斷困難者（以小病灶居多），推薦組織活檢。
3) 肝轉移癌（Metastatic liver cancer, MLC）
由於來源的腫瘤不同， CEUS表現可有不同。86％為富血供病灶，表現為動脈期早於肝實質的均勻或不均勻高增強，或為周邊厚環狀高增強。MLC的特徵是增強消退快，門靜脈期甚至動脈晚期即變為低增強，部分病灶在延遲期增強更低，呈無回聲，這種特徵在大腸癌肝轉移時尤為明顯。
4) 其它少見的惡性FLLs
表現雖不盡相同，但基本符合惡性FLLs的增強規律。
（2） 常見良性FLLs的增強表現
良性FLLs一般表現為動脈期高或等增強，門脈期/延遲期維持不變或變為等增強，或者三期均呈無增強。
1) 肝血管瘤（Hemangioma）
典型表現：動脈期增強早或等於肝實質，90％以上呈周邊結節狀高增強，門脈期和延遲期造影劑向心性填充，有的達到全瘤增強；增強水平保持高或等增強。8％的病灶（直徑多在2cm以下）動脈期即呈現全瘤均勻高增強。
如增強表現典型，結合臨床資料，可初步診斷；隨訪1年如無明顯變化，可以明確診斷。
2) 肝腺瘤（Adenoma）
動脈期增強早於肝實質，均勻高增強，病變較大時可見無增強區。門脈期及延遲期仍表現為持續性高或等增強，部分病灶延遲期增強消退至低增強。
3) 肝局灶性結節性增生（Focal nodular hyperplasia，FNH）
動脈期增強早於肝實質，呈均勻高增強，約40％的病灶內可見滋養血管由中央向周圍呈輪輻狀放射。70％-75％的病灶門靜脈期及延遲期仍為高增強或等增強，部分可見低或無增強的“中央瘢痕”。
結合臨床資料多數可獲得診斷。應注意25％-30％的病灶在延遲期有消退現象，多見於合併脂肪肝者。
4) 肝硬化結節 （Regenerating nodule）
多數與肝實質同時增強，三期均為等增強。少數較大的病灶動脈期增強稍晚於肝實質，增強水平稍低，門脈期及延遲期為等增強。
5) 不典型增生結節 （Dysplastic nodule）
不典型增生結節屬於HCC的癌前病變，增強表現複雜，可呈現良性或惡性FLLs的增強模式，與組織的分化程度有關。CEUS難以區分不典型增生結節的病理學型別，明確診斷需要組織穿刺活檢。
6) 肝局灶性脂肪變或缺損 （Focal fatty change or sparing）
與肝實質同步增強，同步消退，三期均呈等增強。
7) 肝囊腫 （Liver cyst）
表現為三期無增強，邊界清楚。
8) 肝膿腫 （Liver abscess）
動脈期呈不均勻或以周邊為主的高增強，內部可見分隔狀增強，分隔間為無增強的壞死液化區。門脈期及延遲期增強消退或呈等增強。特殊徵象是部分病例在動脈早期可見周圍肝實質區域性片狀增強，多呈楔狀。
肝膿腫的增強模式有惡性FLLs的特點，結合臨床資料如疼痛、發熱、外周血白細胞升高等有助於鑑別診斷，必要時可試行穿刺明確診斷。
9）炎性局灶性病變 （Inflammatory Focal Lesions）
炎性局灶性病變（如炎性假瘤、結核、真菌感染等）是一類少見的良性病變，增強特點可以歸納為：①增強開始時間早於或與肝組織同步；②85％以上動脈期呈現高或等增強；③造影劑分佈特徵多樣化，可表現為均勻、不均勻或不規則周邊環狀增強；④70％以上門脈期及延遲期消退為低增強。炎性局灶性病變的增強表現易與惡性病變混淆，病史和實驗室檢查等臨床資料亦常無特殊發現，多需穿刺活檢確定診斷。
（3） 肝內血管或膽管栓子的增強表現
1) 癌栓 （Tumor thrombus）
動脈期高增強，門脈期或延遲期增強消退。
2) 血栓 （Thrombus）
三期無增強。
2. FLLs的探測
（1） 應用目的：
1) 提高檢測微小FLLs的靈敏度。
2) 探測被CECT/CEMRI發現但常規超聲未能顯示的病變。
3) 介入性診療領域的應用（詳見下述）。
（2） 檢查方法
1) 一般的探測在注射造影劑後有順序地搜尋式掃查全肝，不要遺漏每一個肝段和死角，直至認為掃查充分或造影劑清除為止。
2) 對已由CECT/CEMRI檢測出的病變，對照CECT/CEMRI的影象或採用融合成像技術，確定病灶位置，然後注射造影劑，找出病灶並觀察其增強表現。
3. 介入診療領域的應用
（1） 引導靶向穿刺
1) 應用目的：
① 常規超聲下顯示不清或邊界不清的病灶，在CEUS引導下穿刺活檢可清晰顯示靶灶，提高活檢的準確率，減少穿刺針數。
② 肝癌消融或其他區域性治療後，通過CEUS檢測出常規超聲難以辨認的殘存或區域性進展的腫瘤，並在CEUS引導下精準穿刺，補充治療。
③ 肝癌經肝動脈栓塞化療（TACE）後，通過CEUS檢測出常規超聲和CECT難以辨認的存活腫瘤，並在CEUS引導下聯合消融治療，提高區域性療效。
2) 引導方法：
擬穿刺活檢的病例參考CECT/CEMRI的影象定位。對消融、TACE後需要補充治療的病例，首先區域性消毒鋪巾、局麻，準備好穿刺針具，再注射造影劑，在腫瘤範圍顯示最大、腫瘤邊界最清楚時進行穿刺。
（2） 肝臟腫瘤消融治療的監測
1) 應用目的：
① 評估技術是否成功。
② 最終判斷區域性療效。
2) 方法和所見：
① 評估技術是否成功，是在消融灶內強回聲團消失後施行，熱消融一般於治療結束後15-30分鐘，對於酒精消融病灶強回聲團消失較慢者，可於次日檢查。技術成功的標誌，是消融範圍覆蓋腫瘤無偏移，三期為無增強。若覆蓋不全或腫瘤殘存，表現為動脈期不規則或結節狀高增強，門脈期及延遲期增強消退。這種增強模式與熱消融後通常出現的充血反應帶類似，但後者為消融灶周邊比較規整的環形增強，應注意鑑別。
② 判斷區域性療效的時機一般為治療後1個月。完全消融表現為三期無增強，消融不全表現為動脈期區域性結節狀高增強，門脈期或延遲期減退為低增強。
③ 常規CEUS檢查僅獲得二維斷層影象，難以把握病變全體的增強表現，即使採用多切面變換掃查也難免遺漏，三維CEUS可提高診斷效能，值得強烈推薦。
（3） 肝臟腫瘤TACE的療效評價
TACE後由於腫瘤內碘油積聚的影響，CEUS較之CECT可更好地對療效做出判斷。CEUS實施時機尚無統一意見，判斷療效的標準同消融治療。
4. 肝移植圍手術期的評估
（1） 應用目的：
1) 移植術前：瞭解肝臟血管的通暢性，進一步明確診斷腫瘤病灶，排除肝移植禁忌症，選擇合適的受體或供體（活體肝移植）。
2) 移植術後：及時發現肝臟血管、膽道併發症。評價肝動脈血栓或狹窄支架置入術後療效。
（2） 方法和所見
1) 移植肝臟CEUS的檢查方法同前。評估血管狀況時建議降低造影劑用量（如0.5-1ml/次），可多次注射觀察，沿血管走行實時追蹤掃查，必要時採用微血管成像或高MI爆破模式顯示血管。
2) 移植後動脈併發症：
① 肝動脈血栓形成：在肝動脈血栓形成的早期，動脈期肝內均無動脈血流灌注顯像，僅見門靜脈血流灌注。合併區域性肝梗死時，表現為肝內楔形無增強區；在晚期，容易形成側枝，表現為動脈期肝門部的細網狀或片狀增強。
② 肝動脈狹窄: 動脈早期可直接顯示肝動脈及其走行、形態和狹窄等病變。肝動脈狹窄多表現為吻合口區域性狹窄、節段性或多發節段性狹窄，少數可表現為肝動脈瀰漫性變細狹窄。
③ 肝動脈假性動脈瘤：動脈相早期肝動脈旁圓形或半圓形的造影劑充填區，並與肝動脈連通。
3) 移植後門靜脈及腔靜脈系統併發症：血栓與癌栓的增強表現詳見前述。CUES可直接顯示門靜脈或下腔靜脈吻合口狹窄的部位及程度。
4) 移植後膽道併發症：
① 膽道狹窄：對需要做經皮經肝穿刺膽道置管引流者，可經引流管注入10-30ml稀釋的UCA，CEUS成像模式下可獲得與X線膽道造影相近的效果，顯示近端擴張的膽管和狹窄段的形態，準確判斷膽道狹窄的部位，鑑別吻合口狹窄與非吻合口狹窄。
② 缺血性膽管炎：經靜脈CEUS可較敏感地反映肝門部膽管壁血流灌注情況。缺血性膽管炎（甚至在病程早期）可表現為動脈期肝門部膽管壁無或低增強。此外，經靜脈CEUS較易顯示常規超聲難以顯示的膽汁瘤及擴張膽管。
5) 移植術後肝癌復發:
CEUS檢查方法及增強表現見前述“肝細胞性肝癌”章節。
六、侷限性
主要源於超聲診斷技術固有的侷限性。
1. 在受檢者體格肥胖、有消化道氣體或肺氣的干擾、病灶位置過高過深、呼吸配合不好等情況下，如常規超聲不能清晰地顯示病變，CEUS也難以獲得滿意的造影效果。
2. CEUS得到的是區域性斷層影象，不能像CECT/CEMRI那樣較完整地顯示肝臟的全貌。當病變較多或較分散時，往往需要重複注射造影劑在不同切面進行掃查。
3. 常規的CEUS為二維影象，難以把握病變的立體增強表現，可能影響腫瘤消融區域性療效判定的準確性。
七、報告內容及要求
首先應報告常規超聲的檢查所見。
有關CEUS檢查報告的內容，應包括：
1. 病變部位、數目、大小、形態。
2. 病變開始增強時間比周圍肝組織快、慢，或相等。
3. 動脈期病變的增強表現（增強水平、造影劑分佈特徵）。
4. 門脈期病變增強表現的變化。
5. 延遲期病變增強表現的變化。
如多個病變，增強表現相同者可一併描述，否則應分別描述；門脈期和延遲期增強表現相同者可一併描述，否則也應分別描述。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。