腦積水是神經外科的常見病，目前其主要治療方法是行分流手術將腦脊液引入體內其它腔隙，其中被公認並廣泛應用於臨床的是V-P分流術［1］。雖然該分流手術已成為近代治療腦積水的經典手術，但仍存在諸如分流管堵塞、感染及過度引流等併發症，是導致失敗的主要原因，也是困惑神經外科醫生的難題［2］。山東省千佛山醫院神經外科孫金龍
隨著內窺鏡器械及應用技術的發展，對於導水管狹窄或其他非交通性腦積水，神經內窺鏡技術治療腦積水有了用武之地，特別是第三腦室底造瘻術可作為導水管狹窄性腦積水的首選治療方法。而腹腔鏡的應用，則明顯提高了V-P分流術的治療效果，減少了該手術的創傷，是治療交通性和梗阻性腦積水較為理想的手術方式。本文重點介紹腔鏡技術在腦積水治療中的應用。
應用腹腔鏡行V-P肝膈間隙分流術
我們自1996年應用腹腔鏡在電視螢幕引導下，把分流管腹腔端放入肝膈間隙並固定在膈肌腹腔面上，為便於固定和防止分流管腹腔端的梗阻，我們將分流管末端置入一帶有多孔的5cm長的套管中，同時可以減少管端被大網膜包繞和避免穿破腸管等危險［3］。應用腹腔鏡進行該手術的優點是：切口小、創傷小、恢復快、幾乎不造成腹壁疤痕。人工氣腹使肝膈間隙顯露良好，視野大而開闊，手術操作空間大，分流管末端容易放置並固定於肝膈間隙。“套管式”分流管使分流管末端粘連及阻塞的可能性明顯減少。術中通過電視螢幕直視下操作，可避免損傷肝臟並易於分流管末端固定，術中通過腹腔鏡或螢幕可見CSF是否由分流管末端滴下，滴得是否通暢，明確分流效果；通過隨訪對比明顯降低了切口感染、切口漏、切口疝、腸粘連、腸梗阻等併發症的發生［3］。但對於已多次行V-P分流術並伴有腹腔明顯粘連的患者，不易再行腹腔鏡腦室－肝膈間隙分流術。
神經內窺鏡對腦積水治療
第三腦室底造瘻術：應用神經內窺鏡行第三腦室造瘻術有其獨到之處，可以在直視下通過解剖定位，準確達到三腦室底，並在直視下確定所造瘻口的大小，且可以準確地避開基底動脈及其分支，避免造成術中大出血［4］。目前應用內窺鏡行第三腦室底造瘻術的適應證和解剖學要求是：①導水管狹窄或其他非交通性腦積水；②第三腦室必須足夠的寬，大於7mm，無解剖學上的禁忌證，如大的中間塊或三室底過小或腦底池閉塞；③有放療病史可視為禁忌證；④交通性腦積水是禁忌證。術中腦室內操作中對室間孔的判定很重要，造瘻孔直徑應大於5L以免術後發生粘連堵塞。術中應避免對穹隆、丘紋靜脈及大腦內靜脈的損傷。
與V-P分流術相比，神經內窺鏡下三腦室底造瘻術治療導水管狹窄性腦積水的優點在於：①手術創傷極小；②避免了V-P分流術的體內建管給患者帶來生活上的不便及心理上的負擔；③腦脊液通過造瘻孔進入正常生理性的迴圈吸收過程，而不是將腦脊液引到顱外；④手術在直視下進行使手術更加安全；⑤避免了V-P分流術的併發症。神經內窺鏡下第三腦室底造瘻術可作為導水管狹窄性腦積水的首選治療方法。
脈絡叢電灼術：對於交通性腦積水，採用內窺鏡下脈絡叢凝固的方法，通過減少腦脊液的分泌使腦脊液的產生和吸收達到新的平衡，從而使腦積水的發展得到控制，術中只需對脈絡叢的絨毛進行凝固即可。該手術適用於進展緩慢的交通性腦積水，而對進展迅速的腦積水若在行脈絡叢凝固以減少腦脊液的分泌的同時再外加V-P分流術，可使部分難治性腦積水得到控制。脈絡叢凝固後可使分流管顱內端被包裹的機會大大減少［5］。對於一些難治性腦積水，採用常規V-P分流常常難以達到滿意效果。採用內窺鏡下脈絡叢凝固術減少腦脊液的分泌可使部分交通性腦積水得到控制。廣泛脈絡叢電灼術後主要併發症是高熱，可用激素治療，多在一週內恢復。對於難治性交通性腦積水，內窺鏡下脈絡叢凝固術不失為一種創傷小、安全有效的治療方法，對於進展緩慢的交通性腦積水可作為首選治療方法。
透明隔造瘻術：臨床上常見室間孔粘連，會引起一側腦室擴大，如引起明顯的臨床症狀，可在內窺鏡下行透明隔造瘻，或行造瘻加腦室腹腔分流。對室間孔周圍腫瘤擬行非手術治療的病例，也可以在內窺鏡下行病灶活檢，同時透明隔造瘻，再做單側腦室腹腔分流。對於各腦室互不相通的分隔腦積水，採用單一的V-P分流術只能解除部分腦室腔的積水，而在內窺鏡下將分隔造瘻打通後，便可使各腦室腔相通，而使V-P分流術有效［6］。臨床上常見室間孔粘連，會引起一側腦室擴大，如引起明顯的臨床症狀，可在內窺鏡下行透明隔造瘻，或行造瘻加腦室腹腔分流。對於各腦室互不相通的分隔腦積水，採用單側的V-P分流術只能解除部分腦室腔的積水，而在內窺鏡下將分隔穿通後，便可使各腦室腔相通，而使V-P分流術有效。
輔助、導向置管術：在V-P分流術中, 可用內窺鏡導向，將腦室端分流管準確放在腦室額角，避免因脈絡叢的包裹而導致的分流管堵塞；對於腦室端分流管梗阻的患者，可能是由於腦室端區域性有粘連或因分流後腦室縮小使腦室端被腦實質包繞，此時可在內窺鏡下分離粘連，調整或更換腦室端分流管。
我們自2002年對部分腦積水患者採用神經內窺鏡及腹腔鏡聯合應用的方法行V-P分流術［7］，目的是為了將分流管腦室端準確放置在側腦室額角，避免因脈絡叢的包囊而阻塞導管開口。同樣，藉助腹腔鏡可將分流管腹腔端放置於大網膜不宜到達的部位―肝膈間隙，以減少分流管腹腔端的梗阻和併發症的發生，也符合微創神經外科的發展方向，該技術的優缺點尚需大宗病例和長期隨訪後總結分析。
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