中國是肝癌高發國，50%以上的肝癌發生在中國。我國應用立體定向技術，低分割大劑量治療小肝癌的3年生存率與手術相當，居國際領先水平。樑霞等應用放療治療直徑≤5 cm的肝癌，分割劑量為2~6 Gy（中位5 Gy），照射次數6~35次（11±3次），患者3年生存率60%，無治療相關死亡；陳龍華、官健採用48~63 Gy/6~9次/12~18天放射治療直徑≤5 cm的肝癌，3年生存率達97%；李平、夏廷毅採用肝動脈栓塞（TACE）後配合體部γ刀放療Ⅰ、Ⅱ期肝癌（3~5 Gy/5次/2~3周），腫瘤中心總量80~102 Gy，3年生存率高達100%。本院採用50 Gy/10次/2周的放療分割劑量，亦取得了非常理想的療效（相關文章正待發表）。濟南軍區總醫院消化內科張智高
對肝癌放療分割劑量的選擇
放射性肝病的發生不僅與放療劑量相關，更與肝硬化的程度、受照射肝臟的體積及三維適形的劑量分佈有關。筆者的經驗是，肝硬化的程度是放療劑量受限並導致放射性肝病的主要因素。
理論上低分割比常規分割更易對正常肝臟組織造成損傷，但在臨床工作中，對腫瘤直徑較小（≤5 cm）、劑量分佈較理想的肝癌，低分割大劑量治療所致的放射性肝病很少見。如採用《原發性肝癌規範化診治專家共識》所規定的分割及總量（2 Gy/次、每日1次、每週照射5次，總劑量50~62 Gy）是否能達到肝癌放療根治劑量？在臨床工作中發現，這種分割及總量遠不能根治肝癌。因此對於腫瘤≤5 cm、肝功能Child-Pugh A級、三維適形劑量分佈理想的結節性肝癌，應提倡低分割大劑量放療，才有可能取得根治的效果。
對於腫瘤體積較小、周圍正常組織受量又在允許範圍內的肝癌，採用多野適形的低分割大劑量放射治療方式不但不會造成嚴重的併發症，而且還能通過縮短療程提高腫瘤的區域性控制率和治癒率。如病例一，患者腫瘤較小，肝臟耐受性較好，因此應首先考慮高劑量區對肝臟的影響。由二維截面圖和劑量體積直方圖（DVH）可知（見圖1、2），適形照射的高劑量區明顯低於對穿照射（如50%~80%對應體積適形照射約為對穿照射的一半）。因此治療方案應選擇適形照射。進一步分析表明，適形照射損傷小，可將單次劑量合理提高，低分割方式可取。
對於體積較大的肝腫瘤，我們與曾教授的觀點一致，即不宜採用適形低分割大劑量放療。因為腫瘤體積大，肝臟的大部分都要受到高劑量照射，可供代償的正常肝組織小，肝臟劑量耐受閾值低，此時要首先考慮低劑量區對肝臟的影響，採用低分割方式會使低劑量區範圍變大，易產生嚴重的放療併發症。如大肝癌病例（例二），由DVH圖可見（見圖4），兩者肝臟受量差別較小，但二維截面圖提示適形照射使肝左葉一半受到大於40%劑量的照射（見圖3），影響其代償功能，因此均衡利弊對穿照射更優。而且，假設損傷閾值約40%，若採用適形照射，並使用低分割治療，折算成等效生物劑量後，整條藍色曲線將向右上方向移動，超出閾值劑量的體積將迅速變大。
我們可按照4R理論中的細胞增殖和細胞損傷修復理論來看待劑量分割方式。對於腫瘤組織來說，其細胞在照射後會增殖，提高分割劑量有助於抑制腫瘤細胞的增殖；而對於晚反應正常組織來說，其細胞照射後需要修復，提高分割劑量對這些組織的修復又是不利的。可見，分割劑量是一把雙刃劍，採用常規分割和低分割均有利有弊。因此，無論是肝癌還是其他腫瘤，我們都應根據具體情況綜合考慮，在不產生嚴重併發症的條件下，採用合適的布野方法和分割劑量，從而獲得好的療效。
小結 腫瘤綜合治療是當今腫瘤治療的發展方向，它強調多學科、多手段的運用，從而給予不同腫瘤患者以針對性的綜合治療方案。在選擇放射治療方法時，我們亦應綜合各種因素，多角度地比較分析，從中找出最優方案。不管是照射方法還是分割方式，都沒有一種治療手段可適用於所有情況，因此因人而異的個體化治療才能適應現代腫瘤放射治療的發展要求。
編後 曾昭衝教授將自身豐富的臨床經驗與同仁共享，黎功教授也以自身臨床經驗及案例對曾教授關於肝癌放射治療分割劑量的相關問題提出了不同觀點，兩者執著、嚴謹而科學的學術精神均值得喝彩。本期《腫瘤週刊》刊登曾昭衝教授的回覆，同時我們也期待有更多的讀者參與到討論中來。
摘自醫學論壇報
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