濟南軍區總醫院骨病科（250031） 付志厚 曲新濤 徐明 惠文鵬 劉曉晨
複發性髕骨脫位是一種常見的臨床疾病。髕骨脫位的具體發病因素眾多，但Q角增大、高位髕骨等是病理基礎，而外傷是誘因。目前多主張手術治療。手術治療的目的是重新恢復正常的髕骨力線，防止髕骨的反覆脫位，儘可能地矯正區域性的病理解剖基礎並重建伸膝裝置。本文2005年1月-2008年12月應用關節鏡下膝關節外側支援帶鬆解、內側支援帶緊縮，結合髕韌帶止點移位微創手術治療複發性髕骨脫位25例，效果良好。濟南軍區總醫院骨病科付志厚
資料與方法
一、 一般資料：本組25例44膝，男性8例，女性17例；雙側19例；左膝26側，右膝18側。手術年齡16-46歲，平均21.5歲。患者第一次脫位的年齡13-25歲，平均15歲。初次脫位受傷機制為外傷者18例。症狀為出現髕骨脫位2次以上，導致不同程度的腫脹、疼痛、關節積血、活動不同程度受限。
二、 術前檢查：
1、物理檢查 ：25例患者恐懼試驗、髕骨傾斜試驗均陽性，Q角：140一270，平均17.40±4.50。
2、X線檢查：屈膝300位拍膝關節正側位及髕骨軸位片，測量Blumensaat線和Insall指數。
3、CT檢查：全部患者行膝關節CT檢查，其中9例患者行320排CT檢查，以觀察膝關節發育情況，判斷髕骨脫位的病理因素。
三、 手術方法：1、關節鏡下膝關節外側支援帶鬆解及內側支援帶緊縮術，共 4例7膝； 2、關節鏡下膝關節外側支援帶鬆解及內側支援帶緊縮術的同時行Roux―Goldthwait式髕韌帶止點內移術，共 5例9膝； 3、關節鏡下膝關節外側支援帶鬆解及內側支援帶緊縮術的同時，行Fulkerson式脛骨結節內移截骨術[1]，共16例28膝。其中12膝在脛骨結節內移的同時行止點下移術，以矯正高位髕骨。
結 果
術後隨訪12-36個月，平均18個月，25例患者均未見覆發；Q角：術前17.40±4.50 ，術後10.60 ± 1.60；Lysholm膝關節功能綜合評分術前52.6分± 6.5分，術後92.3分±7.5分。全部患者術後無感染、血管神經損傷、關節活動受限、截骨不癒合、髕韌帶斷裂等併發症，6膝術後有關節積血積液，經關節穿刺抽液等處理症狀消失。
討 論
複發性髕骨脫位通常在膝關節發育不良的基礎上發病。導致髕骨脫位的因素眾多，包括髕骨形狀異常，股骨外髁低平，髂脛束的攣縮，內側支援帶鬆弛，外側支援帶攣縮，Q角增大，膝內、外翻畸形，高位髕骨。 Q角增大、高位髕骨等是病理基礎，而外傷是誘因。複發性髕骨脫位常常需要手術治療，手術治療的目的是重新恢復正常的髕骨力線，防止髕骨的反覆脫位，儘可能地矯正區域性的病理解剖基礎並重建伸膝裝置。手術方式眾多，分為鬆解緊張的外側支援帶；伸膝裝置近端重排術；伸膝裝置遠端重排術；伸膝裝置的近、遠端重排術；髕骨切除和股四頭肌成形修補術。手術方法應根據脫位的病理基礎來選擇，且常採用聯合術式治療。廣泛的外側支援帶鬆解及內側支援帶緊縮是所有聯合手術中的基本方式。
文獻報告關節鏡下行外側支援帶鬆解結合內側支援帶緊縮術，其術後複發率高，且Q角或X線片測量均無明顯改善。但也有報告認為關節鏡下外側支援帶鬆解術結合內側支援帶緊縮術與開放手術等同療效，關節鏡下可以徹底檢查關節軟骨損傷情況及關節內結構變化，是任何髕骨脫位手術治療中的重要一步，對於無廣泛的韌帶鬆弛和膝關節發育異常患者，首選關節鏡下外側支援帶鬆解術結合內側支援帶緊縮術治療[2]。近期文獻報告內側支援帶重建術可解剖重建，對伸膝裝置影響小，複發率低，療效好[3]。本研究有4例7膝採用關節鏡下外側支援帶鬆解術結合內側支援帶緊縮術治療複發性髕骨脫位，術後未見覆發病例。
Roux-Goldthwait式髕韌帶止點內移術是在關節鏡下外側支援帶鬆解術結合內側支援帶緊縮術的基礎上，於脛骨結節處切口，縱向分開髕韌帶成二部分，將外側部分從脛骨結節上分離，於內側部分的深部牽向內側，縫合固定於鵝足腱處，以改變髕骨遠端力線，減小Q角，增加髕骨穩定性。Chavez等報告36膝髕骨脫位，術後隨訪16年優良率客觀評價為77.8%[4]。本研究採用該術式共 5例9膝，術後隨訪未見覆發，也未見有髕韌帶斷裂等併發症。該術式創傷小、操作簡單，對髕骨周緣軟組織不平衡引起的複發性髕骨脫位療效好，但髕骨有明顯移位且股骨髁間凹有病變的療效差。缺點是降低了髕腱的強度，有髕腱斷裂的風險。
Fulkerson技術行脛骨結節截骨術，是在關節鏡下膝關節外側支援帶鬆解及內側支援帶緊縮術的基礎上，將脛骨結節內移的同時將脛骨結節抬高，可以有助於緩解髕股關節的壓力，避免或延緩髕股關節的磨損，有效的改善術後症狀，同時真正從解剖上改善Q角[1,5]。在股骨髁發育不良的患者由於股骨外側髁對髕骨脫位的阻擋力減小，脛骨結節的內移抬高更為有效。本研究有16例28膝採用該術式，術後Q角明顯改善，且未見骨骺損傷、膝反屈等併發症。術前X線測量如Insall指數大於或等於1.2則診斷為高位髕骨，術中在脛骨結節內移的同時應下移，否則效果不佳，下移的距離應根據髕骨長度重建約1.2 Insall指數計算出。
本研究應用關節鏡下膝關節外側支援帶鬆解及內側支援帶緊縮術的基礎上，結合Roux-Goldthwait式髕韌帶止點內移術或Fulkerson式脛骨結節截骨術治療複發性髕骨脫位具有操作簡單、創傷小、併發症少、恢復效果好等優點。術前和術中判斷脫位的病理因素，選擇聯合術式消除不穩定因素，減小Q角是手術成功的關鍵。
參考文獻
[1] Fulkerson JP, Becker GJ, Meaney JA, et al. Anteromedial tibial tubercle transfer without bone graft. Am J Sport Med, 1990, 18(1):490-97.
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Arthroscopy，2006，22(8)：9041― 9047.
[4] Chavez J, Rodriguez M, Romero J. Current aspect of surgical management of patellar dislocation in the growth period with special reference to Goldthwait surgery. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 1998, 136(3):30-34.
[5] 趙金忠， 何耀華，王建華. 關節鏡下髕骨支援帶調整術聯合Fulkerson 截骨治療複發性髕骨脫位. 中華骨科雜誌， 2005， 25（6）：326-331.
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