經典的三角韌帶解剖觀點
三角韌帶又稱為內側副韌帶，與踝關節其他結構共同起支援踝關節穩定性的作用。三角韌帶屬於複合韌帶，呈扇形結構，由淺層和深層組成。淺層由脛舟韌帶、脛距後淺韌帶、脛跟韌帶及脛彈簧韌帶組成，其中脛彈簧韌帶是淺層中維持關節穩定最主要的部分，位於三角韌帶最淺層，連線內踝與跟舟韌帶（彈簧韌帶）。深層則由脛距前深韌帶和脛距後深韌帶組成，其中脛距後深韌帶是深層乃至整個三角韌帶複合體中最堅實的部分，其近端起自內踝後丘及丘間溝，緊貼脛彈簧韌帶內側，遠端止於距骨內側面，此處脛彈簧韌帶與脛跟韌帶已分離。
因此，解剖時由遠端開始分離三角韌帶深層與淺層較為容易。MiLner等研究認為，三角韌帶淺層與深層的區分主要根據韌帶跨越的關節數，僅跨越踝關節的為深層，而同時跨越踝關節和距下關節的則為淺層。
現代三角韌帶解剖觀點
隨著研究的深入，近年來學者們對於經典的三角韌帶解剖觀點進行了一定的改進。Boss等研究發現，雖然脛彈簧韌帶和脛距後深韌帶相對恆定存在，但仍有部分人群三角韌帶中未見明顯的脛舟韌帶、脛距後淺韌帶、脛跟韌帶和脛距前深韌帶。Mengiardi等採用MRI檢查56名志願者正常踝關節三角韌帶，結果顯示所有志願者均存在脛彈簧韌帶和脛距後深韌帶，但僅有55％的志願者存在脛舟韌帶和脛距前深韌帶，約12％的志願者未發現明顯的脛跟韌帶。可見，脛舟韌帶、脛距後淺韌帶、脛跟韌帶及脛距前深韌帶是否存在有個體差異。
三角韌帶力學特點
三角韌帶作為連線脛骨遠端與距骨的組織，起著穩定內踝的作用。TocHigi等研究正常步態時發現，踝關節處於中立位、跖屈位及背伸位時三角韌帶均處於緊張狀態。目前公認的觀點是三角韌帶深層對踝關節的穩定作用遠大於淺層，淺層主要作用是避免距骨過度外展傾斜，而深層主要通過限制距骨過度旋前起維持關節穩定的作用。
有研究表明，三角韌帶淺層損傷時，距骨常無明顯移位；而三角韌帶深、淺層同時損傷時，內踝穩定性極差。對此EarLL等就三角韌帶各組成部分的功能進行力學測試，發現分別切斷脛距後深韌帶或脛跟韌帶後距骨傾斜及外旋有不同程度的增加，脛距後深韌帶和脛跟韌帶同時切斷後有效關節面減少26％～43％，重心偏移約4MM，而切斷三角韌帶其他部分對踝關節穩定性影響較小。
三角韌帶損傷診斷：
臨床表現：
與其他運動系統損傷相似，三角韌帶損傷的主要臨床表現為腫脹、疼痛及功能障礙，具體表現為患肢內踝前部壓痛、區域性淤血腫脹、踝關節不穩定等。DeAngeLis等對55例踝關節B型骨折患者進行臨床統計發現，大部分患者在查體時有踝關節內側壓痛，且部分病例在後續的檢查中發現伴有三角韌帶損傷。
鑑於三角韌帶解剖及功能的重要性，當查體發現有踝關節不穩定時，應高度懷疑三角韌帶損傷，並進行提踵試驗以排除脛後肌腱損傷。
影像學檢查：
三角韌帶損傷診斷主要依靠影像學檢查（B超、X線、MRI檢查等）。其中B超檢查最為便捷，且其成本低廉，具有一定的普及性。Henari等比較12例踝關節外旋型骨折患者B超、X線及關節造影等檢查結果，發現B超檢查對三角韌帶損傷的敏感性及特異性均為100％。何秀珍等選取32例三角韌帶損傷患者，比較B超檢查與MRI檢查結果，發現僅有28例檢查結果相同，認為雖然B超檢查有較高的可行性，但其結果的準確性受操作者經驗及主觀影響較大。
而X線檢查是急診篩查的常用手段，對於運動系統損傷的診斷具有不可替代的作用，若踝穴位X線片提示內踝間隙大於4 MM或應力位X線片上距骨傾斜達6°～10°，需考慮三角韌帶損傷的可能性。MRI檢查能清晰地發現軟組織水腫、缺血及不連續等表現，因此對於韌帶急性損傷具有較高的評估價值。近年來興起的關節鏡技術在內踝損傷診斷中具有更為直觀的優點。HinTerMann等對關節鏡技術作了詳細的報道，認為操作時將關節鏡伸入關節內不僅能直接測量內踝間隙，還可直接觀察關節面。而CT檢查對於軟組織顯示不佳，應用和評判價值較低。
三角韌帶損傷治療：
保守治療：
20世紀90年代，學者們對於踝關節損傷是否需要修復內側結構（三角韌帶）存有爭議。傳統觀點認為，對於區域性踝關節損傷但無明顯移位的單踝骨折患者，建議在損傷6～8周內進行單一石膏外固定（固定於踝關節中立位）。但近年來跟蹤隨訪發現，單一石膏外固定的患者遠期出現併發症的概率明顯高於手術患者。張程等研究認為，對於三角韌帶淺層損傷患者，可石膏外固定4～6周（固定於踝關節內翻位）。
損傷累及三角韌帶深層或韌帶斷端嵌入關節間隙時，保守治療可能引起踝關節不穩定或延遲癒合，甚至韌帶斷端攣縮，從而延誤病情，此時需行外科探查並修復。CLayTon等組織學研究發現，韌帶完全離斷後其斷端發生回縮，後期瘢痕組織逐漸填充間隙，達到修復的效果。就遠期效果來看，三角韌帶斷裂或瘢痕癒合後強度將減弱，距骨外旋、外翻時外踝將承受很大的應力，長此以往，易出現踝關節疼痛等創傷性關節炎表現。RaMMeLT等隨訪45例經保守治療的創傷性踝關節炎患者，發現有21例發生距骨缺血性壞死。因此，保守治療並不適用於三角韌帶完全斷裂患者。
手術治療
手術指徵：
對於有明確的影像學依據或踝關節不穩定臨床表現的三角韌帶損傷（踝關節內側青紫腫脹，觸診時內踝下方有空虛感；MRI檢查顯示三角韌帶斷裂；踝穴位X線片顯示距骨向外側移位或內踝與距骨間隙增寬大於3 MM；外翻應力位X線片顯示距骨向外側移位，與脛骨關節面夾角大於15°），建議手術治療。
三角韌帶急性損傷治療
目前國內外學者對踝關節三角韌帶損傷的治療各有側重，國外學者傾向於韌帶重建，國內學者傾向於斷裂韌帶修復（應用帶線錨釘技術）。三角韌帶重建：MkandaWire等在研究中採用腓長肌腱代替三角韌帶的方法，即先選擇腓長肌腱止點作為手術入路，在該處暴露並離斷腓長肌腱，將離斷的腓長肌腱穿過距骨骨隧道至內踝，再穿過內踝另一骨隧道至脛骨外側，並固定肌腱於脛骨外側。
目前較為常用的重建三角韌帶方法有WiLTBerger法、DeLand法、KiTaoka法和HinTerMann法等，但這些方法均不能達到同時完全恢復踝關節外旋和外翻穩定性的效果，其中KiTaoka法主要作用是恢復踝關節外旋穩定性，而DeLand法可完全恢復踝關節外翻穩定性。Roukis等對經典的Eｖans術式進行改進，將腓骨短肌腱橫向穿過距骨內側骨隧道，固定於距骨遠端足底中線處，可較好地修復踝關節置換術後關節穩定性。Wu等對嚴重內踝損傷，甚至伴有骨缺損的患者平均隨訪3.5年，發現選擇股外側肌和背闊肌作為遊離皮瓣，聯合血管化腓骨頭移植以重建缺損的內踝結構，可取得滿意的遠期效果。
帶線錨釘技術：對於三角韌帶急性損傷，以前常採用直接縫合、鋼絲重建等方法進行治療。隨著醫學技術的發展，帶線錨釘技術應運而生。陳農等回顧性分析21例採用帶線錨釘技術修復三角韌帶病例，術中進釘點均位於三角韌帶深層的距骨止點，同時修復和重建三角韌帶深層，並直接縫合淺層，術後隨訪2年，Baird－Jackson評分優良率為85.7％，由此認為帶線錨釘修復具有安全、便捷及可靠等優點。
隨訪研究發現，對於三角韌帶損傷，帶線錨釘技術治療優良率高於傳統術式，其對脛距後深韌帶損傷修復具有較好的效果。帶線錨釘錨體可完全埋入骨組織內，術後對周圍軟組織不會造成很大的刺激，且無需二次手術取出；手術操作簡單，可避免外側切開引起區域性組織二次損傷；錨體材質可靠，可牢固抓持骨皮質，使韌帶癒合過程不受干擾；連線錨尾端的4股張力線不僅能修復斷裂韌帶，而且在一定程度上起到早期重建三角韌帶深層的作用。
也就是說，即使出現韌帶斷端供血不足等導致的延遲癒合，至少有2股張力線能起到代替三角韌帶深層的力學作用。筆者建議在踝關節外翻狀態下進行帶線錨釘修復操作，以獲得良好的視野。錨尾部的張力線需在踝關節內翻狀態下固定打結。錨釘應埋入骨皮質至少2MM，以免發生術後疼痛。當術中發現內踝部前丘骨塊過小（小於1.7CM）時，應及時探查修補三角韌帶深層。術中需分離三角韌帶深、淺層時，建議由遠端開始。
患肢固定
三角韌帶損傷患者術後並不建議立即進行功能鍛鍊，以免發生延遲癒合或二次損傷。一般建議，在三角韌帶近端損傷修復後應用固定鞋保護6周，而累及脛彈簧韌帶遠端時，建議應用管型石膏外固6周。
三角韌帶陳舊性損傷治療
對於三角韌帶陳舊性損傷患者，可術前進行踝關節鏡探查，若明確三角韌帶損傷存在應立即予以修復。近年來學者們研究發現成人重度獲得性平足常伴有三角韌帶功能不全，此後通過重建三角韌帶矯正平足的報道大量湧現。BoHay等報道採用自體足拇長屈肌腱重建三角韌帶。ELLis等採用自體腓骨長肌轉移治療重度獲得性平足成年患者。HinTerMann等將跖肌腱固定於內踝與舟狀骨之間，以此取代脛舟韌治療重度平足。
結語
踝關節三角韌帶解剖位置隱匿，損傷後如不及時處理，可能會引起創傷性關節炎等遠期併發症。如果在診療過程中出現明確的影像學依據或踝關節不穩定臨床表現，建議手術治療。
目前對於三角韌帶損傷治療，國外學者傾向於進行肌腱移植來重建三角韌帶，國內學者則偏向於斷裂韌帶修復。考慮到安全、便捷及可靠等因素，帶線錨釘技術在修復三角韌帶中仍不失為較好選擇之一。
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