一、概述
（一）前言
原發性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心2014年釋出的資料顯示，2010年，我國新發肺癌病例60.59萬（男性41.63萬，女性18.96萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位），佔惡性腫瘤新發病例的19.59％（男性23.03％，女性14. 75％）。
肺癌發病率為35.23/10萬（男性49.27/10萬，女性21.66/10萬）。同期，我國肺癌死亡人數為48.66萬（男性33.68萬，女性16.62萬），佔惡性腫瘤死因的24.87％（男性26.85％，女性21. 32％）。肺癌死亡率為27.93/10萬（男性39. 79/10萬，女性16.62/10萬）。
在高危人群中開展肺癌篩查有益於早期發現早期肺癌，提高治癒率。低劑量CT（ low-dose computedtomography，LDCT）發現早期肺癌的敏感度是常規胸片的4-10倍，可以早期檢出早期周圍型肺癌。國際早期肺癌行動計劃資料顯示，LDCT年度篩查能發現85％的I期周圍型肺癌，術後10年預期生存率達92％。
美國全國肺癌篩查試驗證明，LDCT篩查可降低20％的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具。我國目前在少數地區開展的癌症篩查與早診早治試點技術指南中推薦採用LDCT對高危人群進行肺癌篩查。
美國國立綜合癌症網路（ NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提出的肺癌篩查風險評估因素包括吸菸史（現在和既往）、氡暴露史、職業史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺結核）、煙霧接觸史（被動吸菸暴露）。
風險狀態分3組：
（1）高危組：年齡55~ 74歲，吸菸史≥30包年，戒菸史<15年（1類）；或年齡≥50歲，吸菸史≥20包年，另外具有被動吸菸除外的項危險因素（2B類）。
（2）中危組：年齡≥50歲，吸菸史或被動吸菸接觸史≥20包年，無其他危險因素。
（3）低危組：年齡<50歲，吸菸史<20包年。nccn指南建議高危組進行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進行篩查。
為進一步規範我國肺癌的診療行為，提高醫療機構肺癌的診療水平，改善肺癌患者的預後，保障醫療質量和醫療安全，國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局委託中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會，在原衛生部《原發性肺癌診療規範（2010版）》的基礎上進行了更新，制訂了本規範。
（二）臨床表現
1、肺癌早期可無明顯症狀，當病情發展到一定程度時，常出現以下症狀：
（1）刺激性乾咳。
（2）痰中帶血或血痰。
（3）胸痛。
（4）發熱。
（5）氣促。
當呼吸道症狀超過2周，經對症治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性乾咳，或原有的呼吸道症狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2、當肺癌侵及周圍組織或轉移時，可出現如下症狀：
（1）腫瘤侵犯喉返神經出現聲音嘶啞。
（2）腫瘤侵犯上腔靜脈，出現面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合徵表現。
（3）腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。
（4）腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續劇烈的胸痛。
（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位於胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合徵表現。
（6）近期出現的頭痛、噁心、眩暈或視物不清等神經系統症狀和體徵應當考慮腦轉移的可能。
（7）持續固定部位的骨痛、血漿鹼性磷酸酶或血鈣升高應考慮骨轉移的可能。
（8）右上腹痛、肝腫大、鹼性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應考慮肝轉移的可能。
（9）皮下轉移時可在皮下觸及結節。
（10）血行轉移到其他器官可出現轉移器官的相應症狀。
（三）體格檢查
1、多數早期肺癌患者無明顯相關陽性體徵。
2、患者出現原因不明、久治不愈的肺外徵象，如杵狀指（趾）、非遊走性關節疼痛、男性乳腺增生、面板黝黑或皮肌炎、共濟失調和靜脈炎等。
3、臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發現聲帶麻痺、上腔靜脈梗阻綜合徵、Horner徵、Pancoast綜合徵等提示區域性侵犯及轉移的可能。
4、臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發現肝腫大伴有結節、皮下結節、鎖骨上窩淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。
（四）影像學檢查
肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片、CT、磁共振成像（ magnetic resonance imaging，MRI）、超聲、核素顯像、正電子發射計算機斷層掃描（ positronemission tomography/computed tomography, PET-CT）等方法。主要用於肺癌診斷、分期、再分期、療效監測及預後評估等。在肺癌的診治過程中，應根據不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學檢查方法。
1、胸部X線檢查：胸片是肺癌治療前後基本的影像學檢查方法，通常包括胸正、側位片。當對胸片基本影像有疑問，或需要了解胸片顯示影像的細節，或尋找其他對影像診斷有幫助的資訊時，應有針對性地選擇進一步的影像檢查方法。
2、胸部CT檢查：胸部CT能夠顯示許多在X線胸片上難以發現的影像資訊，可以有效地檢出早期周圍型肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及範圍，也可鑑別其良、惡性，是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療後隨診中最重要和最常用的影像手段。
對於肺癌初診患者胸部CT掃描範圍應包括雙側腎上腺。對於難以定性診斷的胸部病變，可採用CT引導下經皮肺穿刺活檢來獲取細胞學或組織學診斷。對於高危人群的肺癌篩查，推薦採用胸部LDCT掃描。
CT和薄層重建是肺結節最主要的檢查和診斷方法。對於肺內≤2cm孤立性結節，應常規進行薄層重建和多平面重建；對於初診不能明確診斷的結節，視結節大小、密度不同，給予CT隨診間隔；隨診中關注結節大小、密度變化，尤其是部分實性結節中的實性成分增多和非實性結節中出現實性成分。
3、MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用於以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經及血管的關係；區分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結腫大的首選檢查方法；對鑑別放療後纖維化與腫瘤復發亦有一定價值。
MRI特別適用於判定腦、脊髓有無轉移，腦增強MRI應作為肺癌術前常規分期檢查。MRI對骨髓腔轉移敏感度和特異度均很高，可根據臨床需求選用。
4、超聲檢查：主要用於發現腹部實性重要器官以及腹腔、腹膜後淋巴結有無轉移，也用於雙側鎖骨上窩淋巴結的檢查；對於鄰近胸壁的肺內病變或胸壁病變，可鑑別其囊、實性以及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用於胸腔積液及心包積液抽取定位。
5、骨掃描檢查：用於判斷肺癌骨轉移的常規檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉移時，對可疑部位進行MRI、CT或PET-CT等檢查驗證。
6、PET-CT檢查：有條件者推薦使用。是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預後評估的最佳方法。
（五）內窺鏡檢查
1、支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查技術是診斷肺癌最常用的方法，包括支氣管鏡直視下刷檢、活檢、針吸以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。上述幾種方法聯合應用可以提高檢出率。
2、經支氣管針吸活檢術（ transbronchial needleaspiration，TBNA）和超聲支氣管鏡引導的經支氣管針吸活檢術（endobronchial ultrasound-guided transbronchialneedle aspiration，EBUS-TBNA）：可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結和腫塊，有助於肺癌診斷和淋巴結分期。傳統TBNA根據胸部CT定位操作，對術者要求較高，不作為常規推薦的檢查方法，有條件的醫院應當積極開展。EBUS-TBNA實時進行胸內病灶的穿刺，對肺癌病灶及淋巴結轉移能夠獲得精確病理及細胞學診斷，且更具有安全性和可靠性。
3、經支氣管肺活檢術（ transbronchial lungbiopsy，TBLB）：可在X線、CT、氣道超聲探頭、虛擬支氣管鏡、電磁導航支氣管鏡和細支氣管鏡引導下進行，適合診斷中外2/3的肺外周病變（peripheralpulmonary lesions，PPL），在診斷PPL的同時檢查了管腔內情況，是非外科診斷肺部結節的重要手段。
4、縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態的金標準。
5、胸腔鏡檢查：可以準確地進行肺癌診斷和分期，對於TBLB和經胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術（transthoracic needle aspiration，TTNA）等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結節病變行胸腔鏡下病灶楔形切除，可達到明確診斷及治療目的。
對於中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的組織和細胞學檢查，為制訂全面治療方案和個體化治療方案提供可靠依據。
（六）其他檢查技術
1、痰細胞學檢查：是目前診斷肺癌簡單方便的無創傷性診斷方法之一。
2、TTNA:可在CT或超聲引導下進行胸內腫塊或淋巴結的穿刺。
3、胸腔穿刺術：胸腔穿刺術可以獲取胸腔積液，進行細胞學檢查。
4、胸膜活檢術：對於診斷不明的胸腔積液，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。
5、淺表淋巴結及皮下轉移結節活檢術：對於伴有淺表淋巴結腫大及皮下轉移結節者，應常規進行鍼吸或活檢，以獲得病理學診斷。
（七）實驗室檢查
1、實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規檢測，以瞭解患者的一般狀況以及是否適於採取相應的治療措施。
（1）血常規檢測；
（2）肝腎功能等檢測及其他必要的生化檢查；
（3）如需進行有創檢查或手術治療的患者，還需進行必要的凝血功能檢測。
2、血清學腫瘤標誌物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標誌物專家組推薦常用的原發性肺癌標誌物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），神經元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），細胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-I）和胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP），以及鱗狀上皮細胞癌抗原（ squamous cell carcinoma antigen，SCC）等。以上腫瘤標誌物聯合使用，可提高其在臨床應用中的敏感度和特異度。
（1）輔助診斷：臨床診斷時可根據需要檢測肺癌相關的腫瘤標誌物，行輔助診斷和鑑別診斷，並瞭解肺癌可能的病理型別。
①小細胞肺癌（ small cell lung cancer，SCLC）：NSE和ProGRP是診斷SCLC的理想指標。
②非小細胞肺癌（ non-small cell lung cancer，NSCLC）：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助於NSLCL的診斷。SCC和CYFRA21-I 一般認為其對肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指標聯合檢測，可提高鑑別SCLC和NSCLC的準確率。
（2）療效監測：治療前（包括手術前、化療前、放療前和分子靶向治療前）需要進行首次檢測，選擇對患者敏感的2-3種腫瘤標誌物作為治療後療效觀察的指標。患者在接受首次治療後，根據腫瘤標誌物半衰期的不同可再次檢測。SCLC患者在接受化療後NSE和ProGRP較之前升高，提示可能預後不良，或生存期較短；而治療後明顯下降則提示預後可能較好。僅有血清標誌物升高而沒有影像學進展的依據時，不要改變肺癌原有的治療策略。
（3）隨訪觀察：建議患者在治療開始後1-3內，應每3個月檢測1次腫瘤標誌物；3-5年內每半年1次；5年以後每年1次。隨訪中若發現腫瘤標誌物明顯升高（超過25％），應在1個月內複測1次，如果仍然升高，則提示可能復發或存在轉移。NSE和ProGRP對SCLC的復發有較好的預測價值，超過50％的患者復發時NSE和ProGRP水平升高（定義：連續2次NSE和ProGRP升高水平較前次測定增加>10％，或1次測定較之前增加>50％）；對於NSCLC患者，術後CEA水平仍升高提示預後不良，應密切隨訪。
（4）注意事項：
①腫瘤標誌物檢測結果與所使用的檢測方法密切相關，不同檢測方法得到的結果不宜直接比較。在治療觀察過程中，如果檢測方法變動，必須使用原檢測方法同時平行測定，以免產生錯誤的醫療解釋。
②各實驗室應研究所使用的檢測方法，建立適當的參考區間。
二、病理診斷評估
（一）肺癌的標本固定標準
使用4％甲醛固定液，避免使用含有重金屬的固定液，固定液量應為所固定標本體積≥10倍，常溫固定。標本從離體到固定時間不宜超過30min。活檢標本直接放入固定液，肺葉或全肺切除標本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織固定。固定時間：支氣管鏡活檢標本為6-24h；手術切除標本為12-48 h。細胞學標本（痰液、胸水）固定應採用95％乙醇固定液，時間不宜少於15min，或採用非婦科液基細胞學固定液（固定時間和方法可按說明書進行操作）；當需製成脫落細胞蠟塊時，則可用95％乙醇固定，時間≥2 h。
（二）標本大體描述及取材要求
活檢標本核對無誤後將送檢組織全部取材。
1、區域性肺切除標本：
（1）去除外科縫合線或金屬釘。
（2）記錄標本的大小以及胸膜表面的情況。
（3）垂直切緣切取肺實質組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有無出血、壞死、空洞形成）及其與胸膜和肺實質的關係，以及腫塊邊緣與切緣的距離。
（4）根據病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質切緣等部位，當腫瘤<3 cm時需將瘤體全部取材。
（5）切取非腫瘤部位肺組織。
2、肺葉切除標本：
（1）檢查肺的五大基本結構：氣道、肺實質、胸膜、血管和淋巴結。測量大小，以肺門給標本定位。
（2）取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與其他肺葉的粘連處。
（3）查詢肺門淋巴結。
（4）按照腫瘤的部位和狀態，可有2種選擇：一是沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織（可藉助於插入氣管內的探針）的標本，開啟支氣管及其分支，以便最好地暴露病變與各級支氣管及周圍肺組織的結構關係。二是對主支氣管內注入甲醛的標本，每隔0.5-1.0cm切開，切面應為額平面，垂直於肺門。
（5）描述腫瘤大小、切面情況（伴有無出血、壞死、空洞形成）、在肺葉和肺段內的位置以及與支氣管的關係、病變範圍（局灶或轉移）和遠端或區域性繼發性改變。取材塊數依據具體病變大小（<3cm的腫瘤應全部取材）、具體部位、是否有伴隨病變而定（與臨床分期相關），應包含腫瘤與胸膜、腫瘤與葉或段支氣管（以標本而不同）、腫瘤與周圍肺或繼發病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉標本取材還應包括腫瘤與所跨葉的關係部分。臨床送檢N2或其他部位淋巴結應全部計數取材。
推薦取材組織塊體積不大於2.5 cm×1.5 cm×0.3 cm。
（三）取材後標本處理原則和保留時限
取材剩餘組織儲存在標準固定液中，並始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，以備在病理診斷報告簽發後接到臨床反饋資訊時複查大體標本或補充取材。剩餘標本處理的時限建議在病理診斷報告簽發1個月後，未接到臨床反饋資訊，未發生因外院會診意見分歧而要求複審等情形後，由醫院自行處理。
（四）組織病理診斷
小活檢組織標本肺癌病理診斷主要解決有無腫瘤及腫瘤型別，對於形態學不典型的病例或晚期不能手術的患者病理診斷需結合免疫組化染色儘可能進行亞型分類，儘量避免使用非特殊型別（NSCLC-NOS）的診斷。
手術切除大標本肺癌組織學型別應根據國際最新病理分類標準（2011年國際多學科肺腺癌分類或即將更新的WHO肺癌分類標準版本）。
原位腺癌、微小浸潤性腺癌和大細胞癌不能在小活檢標本、術中冰凍病理診斷中完成，需手術切除標本腫瘤全部或充分取材後方可診斷。
（五）病理報告內容
臨床資訊包括姓名、性別、年齡、病歷號、送檢科室、病變部位、活檢方式或手術方式、相關腫瘤史和治療史。大體描述內容包括標本型別、腫瘤大小、與支氣管（不同型別標本）或胸膜的關係、其他伴隨病變或多發病變、切緣。
診斷內容包括腫瘤部位、組織學亞型、累及範圍（支氣管、胸膜、脈管、神經、伴隨病變型別、肺內播散灶、淋巴結轉移情況等）、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結果或分子病理檢測結果。包含的資訊應滿足臨床分期的需要，並給出pTNM分期。
（六）免疫組化、特殊染色和分子病理檢測
腺癌與鱗狀細胞癌鑑別的免疫組化標記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6；神經內分泌腫瘤標記物宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經內分泌形態學特徵基礎上，至少有一種神經內分泌標記物明確陽性，陽性細胞數應>10％腫瘤細胞量才可診斷神經內分泌腫瘤；細胞內黏液物質的鑑別宜進行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜時應進行彈力纖維特殊染色確認。
對於晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他型別肺癌，應在診斷的同時常規進行表皮生長因子受體（ epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因等檢測，檢測前應有送檢標本的質控（包括亞型確認及樣本量確認）。檢測標本型別包括活檢組織、細胞學標本和細胞蠟塊，檢測方法推薦使用獲國家食品藥品監督管理總局批准的檢測方法或試劑。
三、分期
（一）NSCLC
NSCLC的TNM分期採用國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC） 2009年第七版分期標準（IASLC 2009）。
（二）SCLC
對於接受非手術治療的患者採用美國退伍軍人肺癌協會的侷限期和廣泛期分期方法，對於接受外科手術的侷限期SCLC患者採用IASLC。
四、治療
（一）治療原則
應當採取多學科綜合治療與個體化治療相結合的原則，即根據患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學型別和分子分型、侵及範圍和發展趨向採取多學科綜合治療的模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質量。
（二）外科手術治療
1、手術治療原則：解剖性肺切除術是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治癒肺癌的重要方法。肺癌手術分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應力爭完全性切除，以期達到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發，並且進行精準的病理TNM分期，力爭分子病理分型，指導術後綜合治療。對於可手術切除的肺癌應當遵守下列外科原則。
（1）全面的治療計劃和必要的影像學檢查（臨床分期檢查，特別是精確的N分期）均應當在手術治療前完成。充分評估決定手術切除的可能性並制訂手術方案。
（2）儘可能做到腫瘤和區域淋巴結的完全性切除，同時儘量保留有功能的正常肺組織。
（3）電視輔助胸腔鏡外科（video-assistedthoracic surgery，VATS）是近年來已經成熟的胸部微創手術技術，在沒有手術禁忌證的情況下，推薦使用VATS及其他微創手段。
（4）根據患者身體狀況，可行解剖性肺切除術（肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術）。如果身體狀況不允許，則行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除。
（5）解剖性肺段切除術或肺楔形切除術的指徵為：
①患者高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術的主要風險；
②CT提示肺內周圍型病變（指位於肺實質外側1/3），且病變直徑≤2cm，並具備以下一個特徵：病理證實為腺癌；CT隨診1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃樣影中實性成份≤50％。
③切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm或切緣距離≥病變直徑，術中快速病理為切緣陰性；
④在決定亞肺葉切除術之前，應對肺門和縱隔淋巴結進行系統取樣。目前，早期肺癌亞肺葉切除術式尚屬臨床研究階段，鼓勵參與臨床研究，不能作為標準術式推廣。
（6）完全性切除手術（R0手術）除完整切除原發病灶外，應當常規進行系統性肺門和縱隔各組淋巴結（N1和N2淋巴結）切除，並標明位置送病理學檢查。最少對3個縱隔引流區（N2站）的淋巴結進行清掃或採樣，儘量保證淋巴結整塊切除。建議右胸淋巴結清除範圍為：2R、3a、3p、4R、7-9組淋巴結和周圍軟組織，左胸淋巴結清除範圍為：4L、5-9組淋巴結和周圍軟組織。
（7）通常情況下術中應依次處理肺靜脈、肺動脈，最後處理支氣管，或依據術中實際情況決定處理順序。
（8）支氣管袖狀肺葉切除術是在術中快速病理檢查保證（包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端）切緣陰性的情況下，儘可能保留更多肺組織及肺功能所行的切除範圍，術後患者生活質量優於全肺切除術患者。
（9）肺癌完全性切除術後6個月復發或孤立性肺轉移者，在排除肺外遠處轉移及心肺功能等機體狀況允許的情況下，可行復發側餘肺切除或肺轉移病灶切除。
（10）心肺功能等機體狀況經評估無法接受手術的I期和Ⅱ期的NSCLC患者，可選擇根治性放射治療、射頻消融治療和藥物治療等。
2、手術適應證：
（1）I、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0）。
（2）部分Ⅳ期NSCLC，有單發對側肺轉移，單發腦或腎上腺轉移者。
（3）臨床高度懷疑肺癌的肺內結節，經各種檢查無法定性診斷，可手術探查。
3、手術禁忌證：
（1）全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術者。
（2）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。
（三）放射治療
肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。
1、放療的原則：
（1）根治性放療適用於Karnofsky功能狀態評分標準評分≥70分的患者，包括因醫源性或（和）個人因素不能手術的早期NSCLC、不可切除的區域性晚期NSCLC和侷限期SCLC。
（2）姑息性放療適用於對晚期肺癌原發灶和轉移灶的減症治療。對於NSCLC單發腦轉移灶手術切除患者可以進行術後全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。
（3）輔助放療適應於術前放療、術後放療切緣陽性（R1和R2）的患者；外科探查不夠的患者或手術切緣近者；對於術後pN2陽性的患者，鼓勵參加術後放療的臨床研究。
（4）術後放療設計應當參考患者手術病理報告和手術記錄。
（5）預防性放療適用於全身治療有效的SCLC患者全腦放療。
（6）同步放化療適用範圍：不能手術的ⅢA及ⅢB期患者，建議同步放化療方案為EP方案（足葉乙甙+順鉑）、NP方案（長春瑞濱+順鉑）和含紫杉類方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。
（7）接受放化療的患者，潛在毒副反應會增大，治療前應當告知患者。放療設計和實施時，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護。治療過程中應當儘可能避免因毒副反應處理不當導致的放療非計劃性中斷。
（8）採用三維適形放療、調強放療技術或影象引導放療等先進的放療技術，建議在具有優良的放射物理技術條件下，開展立體放射治療（stereotacticbody radiation therapy, SBRT）。
（9）放療靶區勾畫時，推薦增強CT定位或PET-CT定位。可以參考PET-CT的腫瘤生物影像，在增強CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區。
（10）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監測和支援治療。
2、NSCLC放療的適應證：放療可用於因身體原因不能手術治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術患者的術前及術後輔助治療、區域性晚期病灶無法切除患者的區域性治療和晚期不可治癒患者的重要姑息治療手段。
I期NSCLC患者因醫學條件不適合手術或拒絕手術時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。分割原則應是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量≥100Gy。制訂SBRT計劃時，應充分考慮、謹慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經等的放療耐受劑量。
對於接受手術治療的NSCLC患者，如果術後病理手術切緣陰性而縱隔淋巴結陽性（pN2期），除了常規接受術後輔助化療外，建議加用術後放療，建議採用先化療後序貫放療的順序。對於切緣陽性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議採用術後同步化療。對切緣陽性的患者，放療應當儘早開始。
對於因身體原因不能接受手術的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療結合同步化療。對於有臨床治癒希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適形的放療計劃和更為積極的支援治療，儘量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。
對於有廣泛轉移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原發灶和轉移灶的放射治療以達到姑息減症的目的。當患者全身治療獲益明顯時，可以考慮採用SBRT技術治療殘存的原發灶和（或）寡轉移灶，爭取獲得潛在根治效果。
3、SCLC放療的適應證：放化療綜合治療是侷限期SCLC的標準治療。侷限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個週期誘導化療後行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，侷限期SCLC的放射治療應當儘早開始，可以考慮與第1或第2個週期化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高的話，也可以考慮在第3個週期化療時同步放療。
對於廣泛期SCLC患者，遠處轉移灶經化療控制後加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。
4、預防性腦照射：侷限期SCLC患者，在胸內病灶經治療達到完全緩解後推薦行預防性腦照射，達到部分緩解的患者也推薦行預防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預防性腦照射亦可降低SCLC腦轉移發生的風險。預防性腦照射推薦時間為所有化放療結束後3周左右進行，之前應行增強腦核磁檢查以排除腦轉移，建議全腦放療劑量為25Gy，2周內分10次完成。
SCLC全腦預防照射的決定應當是醫患雙方充分討論，根據每例患者的情況權衡利弊後確定。
5、晚期肺癌患者的姑息放療：晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發灶或轉移灶導致的區域性壓迫症狀、骨轉移導致的疼痛以及腦轉移導致的神經症狀等。對於此類患者可以考慮採用低分割照射技術，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解症狀。
6、治療效果：放射治療的療效評價按照WHO實體瘤療效評價標準（ response evaluation criteria insolid tumors，RECIST）進行。
7、防護：採用常規的放療技術，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護，以避免對身體重要器官的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協作組急性放射損傷分級標準。
（四）藥物治療
肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向治療。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握治療的適應證，在腫瘤內科醫師主導下進行。化療應當充分考慮患者的病情、體力狀況，評估患者可能的獲益和對治療的承受能力，及時評估療效，密切監測並有效防治不良反應。
化療的適應證為：美國東部腫瘤協作組（ Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）體力狀況（performance status，PS）評分≤2分，重要臟器功能可耐受化療，對於SCLC的化療，PS評分可放寬到3分。鼓勵患者參加臨床試驗。
1、晚期NSCLC患者的藥物治療：
（1）一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標準的一線化療方案，在化療基礎上可聯合血管內皮抑素；EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽性患者，可以有針對性地選擇靶向藥物治療。
對一線治療達到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫學證據支援的藥物有培美曲塞（非鱗癌）和吉西他濱；有循證醫學證據支援的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對於EGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosinekinase inhibitor，EGFR-TKI）進行維持治療。
（2）二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應用EGFR-TKI，二線治療時應優先應用EGFR-TKI；對於EGFR基因敏感突變陰性的患者，應優先考慮化療。
（3）三線藥物治療。可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗。
2、不能手術切除的區域性晚期NSCLC患者的物治療：推薦放療、化療聯合，根據具體情況可選擇同步或序貫化放療。
3、術後輔助治療：完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術後輔助化療4個週期。具有高危險因素的lB期患者可以考慮選擇性地進行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經內分泌、（除外分化好的神經內分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4cm、髒層胸膜受累和淋巴結清掃不充分等。
輔助化療一般在術後3―4周開始，患者術後體力狀況需基本恢復正常。
4、新輔助化療：對可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個週期的含鉑兩藥方案行術前短程新輔助化療。手術一般在化療結束後2-4周進行。
5、SCLC患者的藥物治療：侷限期SCLC患者推薦化療、手術和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案或EC方案（足葉乙甙+卡鉑）。廣泛期SCLC患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案、EC方案或lP方案（順鉑+伊立替康）或IC方案（卡鉑+伊立替康）。
3個月內疾病復發進展患者推薦進入臨床試驗。3―6個月內復發者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月後疾病進展者可選擇初始治療方案。
6、化療的原則：
（1）Karnofsky功能狀態評分<60分或ecog>2分的患者不宜進行化療。
（2）白細胞<3.0×109/L ，中性粒細胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，紅細胞<2×1012/L，血紅蛋白<8.0g/dl的患者原則上不宜化療。
（3）患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值上限的2倍，或有嚴重併發症和感染、發熱、出血傾向者不宜化療。
（4）在化療過程中，如果出現以下情況應當考慮停藥或更換方案：治療2個週期後病變進展，或在化療週期的休息期間病情惡化者，應當停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；出現美國國家癌症研究所常見不良反應事件評價標準（4.0版）≥3級不良反應，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，並在下次治療時改用其他方案。
（5）必須強調治療方案的規範化和個體化。必須遵循化療的基本原則和要求。
（6）化療的療效評價按照RECIST標準進行。
（五）NSCLC的分期治療模式
1、I期NSCLC患者的綜合治療：
（1）首選外科手術治療，包括肺葉切除加系統性肺門和縱隔淋巴結清除術，可採用VATS或開胸等術式。
（2）對於高齡或低肺功能的部分lA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加系統性肺門、縱隔淋巴結清除或採樣術。
（3）完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推薦常規應用術後輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。但具有高危險因素的IB期患者可以選擇性地考慮進行輔助化療。
（4）切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術，任何原因無法再次手術的患者，推薦術後化療聯合放療。
（5）對於有嚴重的內科合併症、高齡、拒絕手術的患者可採用大分割根治性放射治療。
2、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療：
（1）首選外科手術治療，解剖性肺切除加系統性肺門和縱隔淋巴結清除或採樣術。
（2）對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加系統性肺門和縱隔淋巴結清除或採樣術。
（3）完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推薦術後輔助化療。
（4）當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應當行整塊胸壁切除。切除範圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應當距腫瘤5cm。
（5）切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術，任何原因無法再次手術的患者，推薦術後化療聯合放療。
3、Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療：區域性晚期NSCLC是指TNM分期為Ⅲ期的患者。多學科綜合治療是Ⅲ期NSCLC的最佳選擇。區域性晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。
（1）可切除的區域性晚期NSCLC包括：
①T3 Nl期的NSCLC患者，首選手術治療，術後行輔助化療。
②N2期NSCLC患者，影像學檢查發現單組縱隔淋巴結腫大並且直徑<3cm或兩組縱隔淋巴結腫大但沒有融合，並且估計能完全切除的病例，應接受以外科手術治療為主的綜合治療；有條件的醫院推薦行術前縱隔鏡、EBUS-TBNA或超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術（EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA）檢查，明確N2分期後行術前新輔助化療，然後行手術治療。對於縱隔淋巴結融合、固定的患者，應行化療、放療或同步化放療；治療後N2降期特別是降至N0、且經重新分期評估排除遠處轉移者，結合患者的機體狀況，推薦手術治療。
③一些T4N0-1期的NSCLC患者：（a）相同肺葉記憶體在衛星結節的患者：首選治療為手術切除，也可選擇術前新輔助化療，術後進行輔助化療。（b）其他可切除的T4N0-1期NSCLC患者：可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術切除。如為完全性切除，考慮術後輔助化療。如切緣陽性，術後行放療和輔助化療。
④肺上溝瘤的治療：部分可手術患者，建議可考慮先行術前新輔助同步放化療，經再評估有手術指徵的患者給予手術治療和術後輔助化療；對於不能手術的肺上溝瘤，則行根治性放療聯合化療。
（2）不可切除的區域性晚期NSCLC患者包括：
①影像學檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結，縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA檢查證實為陽性的NSCLC。
②T4N2-3的患者。
③胸膜轉移結節、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經歸類為Ml，不適於手術切除的患者，部分病例可採用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術。
④不可切除的區域性晚期NSCLC首選治療為同步化放療。
4、Ⅳ期NSCLC患者的治療：Ⅳ期NSCLC患者在開始治療前，應先獲取腫瘤組織進行EGFR和ALK基因的檢測，根據EGFR和ALK基因狀況決定相應的治療策略。Ⅳ期NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質量、延長生存期。
（1）孤立性腦轉移的Ⅳ期NSCLC患者的治療：
①孤立性腦轉移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術切除或採用立體定向放射治療，胸部原發病變則按分期治療原則進行。
②孤立性腎上腺轉移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術切除，胸部原發病變則按分期治療原則進行。
③對側肺或同側肺其他肺葉的孤立結節，可分別按2個原發瘤各自的分期進行治療。
（2）Ⅳ期NSCLC患者的全身治療：
①EGFR基因敏感突變的Ⅳ期NSCLC患者推薦EGFR-TKI -線治療，ALK融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療。
②EGFR基因敏感突變和ALK融合基因陰性或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOGPS評分為0~1分，應當儘早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯合方案化療。
③ECOG PS評分為2分的晚期NSCLC患者應給予單藥化療，但對ECOG PS評分>2分的患者不建議使用細胞毒類藥物化療。
④目前的證據不支援將年齡因素作為選擇化療方案的依據。
⑤二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應用EGFR-TKI，二線治療時應優先應用EGFR-TKI；對於EGFR基因敏感突變陰性的患者，應優先考慮化療。
⑥ECOG PS評分>2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議採用最佳支援治療。在全身治療基礎上針對具體的區域性情況，可以選擇恰當的區域性治療方法以求改善症狀、提高生活質量。
（六）SCLC的分期治療模式
1、I期SCLC患者：手術+輔助化療（EP方案或EC方案，4-6個週期）。術後推薦行預防性腦照射（prophylactic cranial irradiation,PCI）。
2、Ⅱ-Ⅲ期SCLC患者：化、放療聯合。
（1）可選擇序貫或同步化放療。
（2）序貫治療推薦2個週期誘導化療後同步化放療。
（3）達到疾病控制者，推薦行PCI。
3、Ⅳ期SCLC患者：化療為主的綜合治療。一線推薦EP方案或EC方案、lP方案、IC方案。3個月內疾病復發進展患者推薦進入臨床試驗。3-6個月內復發者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月後疾病進展可選擇初始治療方案。化療有效患者建議行PCI。
五、姑息治療
姑息治療的目的是緩解症狀、減輕痛苦、改善生活質量。所有肺癌患者都應全程接受姑息醫學的症狀篩查、評估和治療。篩查的症狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見軀體症狀，也應包括睡眠障礙、焦慮抑鬱等心理問題。
生活質量評價應納入肺癌患者的整體評價體系和姑息治療的療效評價中。推薦採用生命質量測定表EORTC
QLQ-C30（V3.0）中文版進行整體評估，還可採用生命質量測定量表EORTC QLQ-LC13篩查和評估肺癌患者的常見症狀。疼痛和呼吸困難是影響肺癌患者生活質量的最常見症狀。
（一）疼痛
1、評估：患者的主訴是疼痛評估的金標準，鎮痛治療前必須評估患者的疼痛強度。首選數字疼痛分級法，兒童或有認知障礙的老年人可用臉譜法。疼痛強度分為3類，即輕度、中度和重度疼痛；不僅要記錄患者評估當時的疼痛強度，還要了解過去24h以內的最重、最輕和平均疼痛強度，瞭解靜息和活動狀態下的疼痛強度變化。
應對疼痛進行全面評估。評估內容包括疼痛的病因、特點、性質、加重或緩解因素、疼痛對患者日常生活的影響、鎮痛治療的療效和副作用等。推薦採用簡明疼痛量表進行評估。
評估時還要明確患者是否存在腫瘤急症所致的疼痛，以便立即進行有關治療。常見的腫瘤急症包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折；腦實質、硬腦膜或軟腦膜轉移癌；與感染相關的疼痛；內臟梗阻或穿孔等。
2、治療：目標是實現鎮痛效果和副作用間的最佳平衡。鎮痛藥物可緩解80％以上患者的癌痛，少數患者可能需要非藥物鎮痛手段，包括外科手術、放療止痛或神經阻斷，故應動態評估鎮痛效果，積極開展學科間的協作。
（1）基本原則：WHO三階梯止痛原則仍是目前癌痛治療的最基本原則，其主要內容包括下述5個方面：
①首選口服給藥：應儘量選擇無創、簡便、安全的給藥途徑；口服是首選給藥途徑，可酌情考慮透皮吸收、皮下注射或靜脈輸注等途徑給藥。
②按階梯給藥：根據疼痛程度按階梯選擇止痛藥物。輕度疼痛選擇對乙醯氨基酚或非甾體類抗炎鎮痛藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多；重度疼痛選擇強阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等。低劑量強阿片類藥物也可用於治療中度疼痛。
③按時給藥：適於慢性持續性癌痛，按時給藥後患者出現爆發性疼痛時，還應及時給予鎮痛治療，建議選擇起效快的即釋型藥物。
④個體化治療：制訂止痛方案前應全面評估患者的一般情況，如基礎疾病、心肝腎功能、伴隨症狀和合並用藥等，選擇適宜的藥物和劑量。
⑤注意細節：鎮痛治療時的細節是指可能影響鎮痛效果的所有因素。要重視疼痛評估獲得的資訊，要關注患者的心理、精神、經濟狀況、家庭及社會支援等因素。
（2）阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物：阿片治療前應判斷患者是否存在阿片耐受。對阿片耐受的判斷參照美國食品藥品監督管理局標準，即：患者目前至少每天口服嗎啡60mg、氫嗎啡酮8 mg、羥考酮30 mg、羥嗎啡酮25 mg、芬太尼透皮貼劑25μg/h或其他等量的阿片類藥物，連續服用時間至少為l周；不符合此標準視為阿片未耐受。
在阿片類藥物的選擇上應注意：不用哌替啶控制癌痛；儘量選擇純受體激動劑；腎功能不全的患者避免應用嗎啡鎮痛。阿片鎮痛治療分為短效滴定階段和長效維持階段。短效滴定是阿片治療的初始階段，目的是儘快確定滿意鎮痛所需的阿片劑量。推薦按時給予短效阿片，初始劑量視患者有無耐受而定。此階段還應按需給藥緩解爆發痛，單次給藥劑量按每天阿片總量的10％~20％計算，阿片未耐受者可按起始劑量給予。
經阿片滴定實現疼痛緩解後，可將短效阿片轉換為控緩釋劑型，延長給藥間隔，簡化治療。要積極防治阿片的不良反應。所有阿片使用者均需防治便祕，緩瀉劑成分中至少包括刺激胃腸蠕動的成分，如番瀉葉、比沙可啶等；鎮痛治療全程動態觀察噁心嘔吐、眩暈、瞻妄和呼吸抑制等副作用，一旦出現則積極干預。
（3）神經病理性疼痛的治療：鎮痛藥物僅能緩解部分神經病理性疼痛。推薦採用強阿片類藥物聯合輔助藥物治療。可能有效的輔助藥物包括：
①加巴噴丁：100~ 300 mg口服，1次/d，逐步增量至300~600 mg，3次/d，最大劑量為3600 mg/d；
②普瑞巴林：75 mg口服，2次/d，可增量至150 mg，2次/d，最大劑量為600 mg/d；
③三環抗抑鬱藥：如阿米替林，10-25 mg口服，每晚1次，常用劑量為25 mg，2次/d，可逐步增量至最佳治療劑量，最大劑量為150mg/d；
④美沙酮、氯胺酮對部分神經病理性疼痛有效。
3、患者及其親屬的宣教：應告訴患者及親屬：鎮痛治療是腫瘤整體治療的重要內容，忍痛對患者百害無益。嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，罕見成癮；要在醫務人員指導下進行鎮痛治療，患者不能自行調整治療方案和藥物劑量；要密切觀察療效和藥物的副作用，隨時與醫務人員溝通，定期複診。
（二）呼吸困難
是晚期腫瘤患者最常見的症狀之一。晚期腫瘤患者中70％可有呼吸困難，肺癌患者死亡前90 010有呼吸困難。呼吸困難是主觀的呼吸不適感，患者的主訴是診斷的金標準。呼吸困難臨床表現為呼吸頻率、節律和幅度的改變，嚴重者還有瀕死感，恐懼和焦慮均會加重呼吸困難。
應充分認識到肺癌患者呼吸困難的複雜性，儘可能祛除可逆病因。可有針對性地給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病給予支氣管擴張劑、糖皮質激素；上腔靜脈和支氣管阻塞者應用糖皮質激素、放療或置入支架等；胸腔積液時給予胸腔穿刺引流術等。
非藥物治療包括吸氧、呼吸鍛鍊、姿勢和體位訓練、心理療法等，宜在症狀出現的早期就予以實施。
阿片類藥物是治療癌症患者呼吸困難的最常用藥物。及早給予阿片類藥物，能減少患者的生理和心理負擔，延長生存期。
嗎啡是首選藥物，治療呼吸困難時的使用方法與鎮痛治療一致。建議小劑量起始，按時給藥，緩慢增量，嚴密觀察和防治副作用。老年患者的增量更應謹慎。
鎮靜劑是阿片以外的有效藥物，有助於緩解急性或重度呼吸困難。
六、診療流程和隨訪
（一）肺癌診療流程
肺癌診斷與治療的一般流程
（二）隨訪
對於新發肺癌患者應當建立完整病案和相關資料檔案，診治後定期隨訪和進行相應檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血生化和血液腫瘤標誌物檢查、影像學檢查和內鏡檢查等，旨在監測疾病復發或治療相關不良反應、評估生活質量等。術後患者隨訪頻率為治療後2年內每3-6個月隨訪1次，2-5年內每6個月隨訪1次，5年後每年隨訪1次。
本規範的制訂參考了國際上權威的肺癌等腫瘤診療指南，同時結合了我國的實際情況。部分在國外上市的新藥，因在我國尚未批准臨床應用，所以均未列入其中。由於臨床實踐中患者的具體情況存在較大的個體差異，本規範僅作參考。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。