抗-HCVAg陽性是確診非冷球蛋白血癥性膜增生性腎小球腎炎(noncryoglobulinemic MPGN)以及膜性腎病的症狀之一。丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)是一單鏈RNA病毒,首先發現於1989年,現估計全球約有100×106感染者,主要經血製品傳播及使用靜脈毒品傳播。近10年對 HCV感染與腎小球疾患間的關係認識逐漸增多,現認為HCV相關的腎損害主要包括:冷球蛋白血癥性膜增生性腎小球腎炎(cryoglobulinemic MPGN),非冷球蛋白血癥性膜增生性腎小球腎炎(noncryoglobulinemic MPGN)以及膜性腎病(membranous nephropathy,MN)。
HCV感染的主要來源是輸血和應用血液製品,因此對獻血員進行抗-HCV篩查是目前預防HCV感染的主要措施。血液製品中HCV的汙染也是HCV感染的重要來源。減少血液製品的汙染除應嚴格篩查獻血員外,血液製品生產過程中,如何有效的滅活HCV,又能保持生物製品活性,尚待進一步研究。
本病的最終控制將取決於疫苗的應用。HCV分子克隆成功,為丙型肝炎的疫苗研製提供了可能性。但是由於HCV存在不同型,且易發生變異,目前HCV疫苗的研製任務仍十分艱鉅。HCV腎損害的預防依賴於丙肝的預防和有效治療。
1、α-干擾素(α-IFN)
治療慢性丙型肝炎有一定療效。治療後血清HCV RNA轉陰率可達50%~80%,但停藥後約半數HCV RNA又轉陽,再用α-干擾素仍有效。在HCV複製指標轉陰同時可見肝功能改善及肝臟病變好轉。提示干擾素對HCV有抑制作用,但不能完全清除病毒。復發時間多在治後6~12個月,若治後12個月ALT持續正常,血清HCV RNA陰性,則可能治癒。
2、三氮唑核苷(rilavirin,病毒唑)
為一廣譜抗病毒藥,治療慢性丙型肝炎療效不如干擾素。對血清和肝HCV-RNA無明顯降低作用。
3、干擾素(interferon,IFN)治療
IFN治療輸血後慢性丙型肝炎的持久應答率為25%,可防止30%的急性丙肝向慢性化發展,到目前為止,IFN仍是公認的治療丙型肝炎病毒的藥物。
Omata報道,輸血後丙肝1年後ALT恢復正常者,IFN治療組為64%,對照組為7%,輸血後3年HCV RNA陰性者,IFN治療組為90%,對照組為0%。一般認為,HCV感染時間越短,肝組織學病變越輕,血中病毒水平越低則療效越好。因此對急性丙型肝 炎,血ALT持續不降者,應考慮IFN抗病毒治療。慢性丙型肝炎患者,具下述指標者,亦可應用IFN治療:
①血清ALT持續異常;
②肝組織學檢查有慢性肝炎特徵;
③既往有注射毒品史或從事醫務工作者等;
④除外其他原因所致肝病,特別是自身免疫性肝病;
⑤HCV血清指標陽性。
IFN劑量目前一般用3~5mV,每週3次,療程6月。據報道,在干擾素治療過程中,50%以上慢性丙型肝炎病人的生化和組織學指標好轉,但部分病 人於6~12個月內復發。但如病人於治療後12個月ALT持續正常,血清HCV RNA陰性,則可能治癒。延長療程可提高應答率。
影響IFN療效的因素除年齡、病程長短外,主要與下列因素有關:
①基因型:基因Ⅱ型IFN治療效果差,Ⅲ型治療效果好;
②血清HCV RNA含量:一般認為,患者初始HCV RNA滴度與IFN療效高度相關。HCV RNA初始滴度低者,IFN治療效果好;
③病毒變異:有人提出IFN敏感性和耐受性HCV的理論。Enomoto等分析了各感染HCV-1b株病人體內HCV全長基因序列和氨基酸序列,發 現病人對IFN治療反應與HCV-1b準種的變化有關。其中一名病人在IFN治療前有兩種HCV準種,一個在IFN治療後不久即從病人體內消失,而另一個 準種在整個。IFN治療期間均未發生變化。比較兩個準種序列差異時發現,主要在HCVNS5A蛋白羥基端的密碼子序列(2209~2248)間發生突變。 把此區稱為“IFN敏感性決定區(ISDR)”,認為凡具有原型HCV-1b的準種,均對IFN-耐受,而具有ISDR突變形的HCV-1b準種則對 IFN敏感,後者IFN療效明顯高於前者。
4、利巴韋林(三氮唑核苷,Virazole,Ribavirin)
當前國內外學者多數認為利巴韋林治療慢性丙型肝炎,在改善肝功能,抗病毒方面顯示一定療效,但這種作用停藥後不能維持,可與IFN或免疫調節劑並用,以提高療效。
5、肝移植
慢性丙型肝炎晚期可用肝移植治療。但新移植的肝常發生HCV感染,系由肝外HCV傳入所致,也可發生急性重型肝炎。
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