肺癌仍是全球頭號癌症殺手，曾經我們對於肺癌治療一無所知，而經過過去幾十年的科學研究與發展，肺癌的治療和管理模式都發生了巨大變化和進步。從巨集觀到微觀，從放化療到靶向治療到免疫治療。今天，讓我們通過這篇文章，回顧一下1973～2016年的肺癌治療發展這43年。
肺癌的早期篩查：從巨集觀到微觀
美國國家癌症研究所曾於2000年設計隨機試驗，研究「每季度痰細胞學篩查」與「每年度胸部x光篩查」哪種方法可以檢測到早期肺癌以及降低肺癌的死亡率，結果發現這兩種方法進行早期篩查雖然延長了肺癌的生存期，卻未能降低肺癌的死亡率。
2001年有報道指出，低劑量胸部計算機斷層掃描(ComputedTomography，CT)可以提高肺部小結節的發現率，且經早期篩查的患者5年生存率極高。隨後，美國國家肺癌篩查試驗(NationalLungScreeningTrial，NLST)證實與x光篩查相比，低劑量CT掃描能使得肺癌的死亡率降低了20％。
近幾年肺癌早期篩查以及辨別肺小結節良惡性還可以利用痰、血、支氣管刷片、撥出氣體進行多種分子和細胞學分析，分析的專案也不僅僅是流行病學，而是通過分析染色體改變、基因表達、微小RNA表達及揮發性有機化合物的情況瞭解肺癌前期演化過程。
預防：戒菸仍是目前唯一有效的干預措施
1964年，美國衛生局局長髮表報告；吸菸和肺癌之間有確切的關係，人們應該減少吸菸。吸菸之於肺癌之害，人盡皆知：吸菸者肺癌發病率逐年高、肺癌術後複發率以每年近2％的比例升高，雖然近幾年非吸菸人群的肺癌發病率正在上升，但有吸菸史者的肺癌發病率還是高出10％。
1976年Doll教授發表研究；肺癌患病率：持續吸菸者>30歲前戒菸者>從未吸菸者，因此，早期戒菸(尤其是30歲之前)非常重要。此外，吸菸的已確診肺癌患者及時戒菸生存期能顯著延長。戒菸是目前唯一已知的有效干預措施。近幾年，臨床前實驗顯示，伊洛前列素(Iloprost)預防肺癌有效——它唯一在II期實驗中證實能夠改善支氣管異型增生的藥物。目前正在開展將肺癌作為研究終點的長期試驗評估伊洛前列素用於肺癌化學預防的有效性。
病理學分期：第八版火熱出爐
國際肺癌研究協會已於今年改進肺癌的病理學分期。例如，之前的支氣管肺泡癌現分為原位腺癌、浸潤癌，微小浸潤癌。國際肺癌研究協會修改舊的TNM分期標準併發布第八版的TNM分期標準，於2017年1月1日開始實施，分期更加詳細，使不同分期患者的預後區分更為明顯，有助於選擇更佳的治療方案。
外科手術：不斷進步
胸腔鏡手術的應用：減少術後疼痛；
節段性或楔形切除術：小結節切除成功率提高；
正子開發使用機器人手術技術，PK傳統的胸腔鏡手術：療效幾何，期待結果揭曉。
放療：新適應證、新手段
IIIA/N2期肺癌的放療：在早期肺癌中，術後放療會產生不利影響，在IIIA/N2期肺癌患者可獲益。現階段新的放療技術已經降低了毒性，許多IIIA/N2期肺癌患者使用手術化療放療的三重治療方法可獲得良好效果。
立體定向放射(SBRT)：SBRT治療微小病灶與手術切除的療效相似，因此SBRT可以替代手術切除微小病灶；也可以用於姑息治療。目前正在進行臨床試驗研究將SBRT用於寡轉移性疾病的治療。此外，腦立體定向放療常用於治療腦轉移，與全腦放療相比能夠延長生存期並減少放療相關副作用。
化療：NSCLC和SCLC
化療是第一個能夠顯著延長進展期小細胞肺癌(SCLC)患者生存期的治療手段。從20世紀80年代以來，依託泊苷聯合鉑類的兩藥聯合療法是SCLC的標準療法，比三藥聯合更有效且毒性較低。
在侷限期的SCLC中，聯合使用胸部放療和化療優於單獨應用放療或化療。每日一次的70Gy劑量放療效果不如每日二次的45Gy劑量放療，且化療與放療結合效果優於序貫治療。
在廣泛期SCLC中，對化療有反應的患者在化療後進行胸部放療可以獲得較好的療效，但尚未成為標準療法，還需其他隨機試驗證明。
誘導化療後，無論是侷限期還是進展期SCLC，進行預防性頭部放療均可以降低腦轉移發生率，且能夠延長生存期，建議放療總劑量為25Gy，以減少中樞神經系統副反應的發生。
現有的非小細胞肺癌(NSCLC)的研究顯示：以鉑類為基礎的兩藥聯合化療要比安慰劑或單藥化療更能獲得良好效果，不同的鉑類之間療效沒有差異。另外，培美曲塞對於腺癌更有優勢，而吉西他濱對鱗癌更有治療優勢。
靶向治療：肺癌治療新戰場
1、抗血管生成
在一線及二線治療中，使用抗血管內皮生長因子(VEGF)貝伐單抗或抗血管內皮生長因子受體(VEGFR)雷莫蘆單抗與化療聯合均可以延長總生存期。
貝伐單抗，對於非鱗癌療效較差，且與化療聯合並不能改善非鱗癌患者的生存期。尼達尼布，既能夠抗VEGFR又是多種酪氨酸激酶抑制劑(TKI)，它與二線化療方案聯用可以延長非鱗癌患者生存期。
2、EGFR突變
EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)吉非替尼和厄洛替尼在一小部分患者中的療效獲得了戲劇性的突破。在EGFR突變的患者中，比較三種EGFRTKIs(吉非替尼、埃羅替尼或阿法替尼)與以鉑類為基礎的化療治療NSCLC的療效。
EGFRTKIs戰勝化療成為EGFR突變NSCLC的一線治療(更高的ORR、更長的PFS、更低的毒性、更好的生存質量)。不幸的是，肺癌仍然不能被治癒，因為所有的肺癌最終還是會發生腫瘤進展，最常見的原因是突變耐藥。50％～60耐藥為T790M位點突變患者，因T790M突變對厄洛替尼、吉非替尼耐藥後，第三代TKIs奧希替尼可以提高ORR。因此當一線靶向治療失敗後決定是否使用奧希替尼進行二線治療時，必須知道患者T790M突變情況，如果發生突變，方可以改用奧希替尼。
3、ALK基因突變
ALK突變的比例在NSCLC中約為3％～5％，克唑替尼是目前治療ALK陽性癌症患者最為有效的藥物，服用前必須做ALK基因檢測，對該型別患者ORR達到50％左右，與化療相比，可獲得更長的PFS。
4、其他
除ALK基因突變外，肺癌患者還可能存在ROS1、MET、BRAF(V600E)、HER2、RET基因突變，目前以上述基因為靶點的藥物尚在臨床試驗中，並未在國內上市，相關藥物及現階段試驗結果見下表：
免疫治療：未來之星
肺癌的最新療法是免疫療法，以程式性死亡受體1(PD-1)、程式性死亡受體-配體1(PD-L1)或細胞毒T淋巴細胞相關抗原4(CTLA-4)為靶點進行免疫抑制發揮抗腫瘤作用。美國FDA已批准抗PD-1抗體nivolumab和pembrolizumab用於NSCLC的二線治療。2期臨床試驗發現抗PD-L1抗體如atezolizumab和durvalumab療效優於多西他賽，關於此兩種藥品療效正處於3期臨床試驗。
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