山東省胸科醫院呼吸內科王曉平
在歐洲及北美，全麻支氣管鏡下介入治療很多情況都都是通過硬質氣管鏡結合開放通氣技術來進行，因為相比來說，局麻條件下支氣管鏡介入治療風險較大，很多病變難於操作，有些手術難以完成。目前在國內，由於全麻呼吸內鏡技術普及度不高，支氣管鏡介入治療讓大多數採用局麻的方式。其實全麻技術並不難，本期咱們從支氣管鏡手術路徑上來看一看。
全麻實施氣管內介入手術需要解決的基本問題就是患者的通氣，並且是與麻醉醫師共用”氣道“，一定程度上增加了麻醉的風險。雖然說最好的路徑是開放通氣條件下的硬質氣管鏡， 但是氣管插管和喉罩技術在大多數情況下可以取代硬質氣管鏡，特別是對單側肺的患者硬鏡下開放通氣技術往往難以保障患者的有效通氣，而改用經氣管插管或喉罩可使手術順利完成。
本期，咱們先總的來看下硬質氣管鏡、氣管插管、喉罩各自的特點：
硬鏡：中央型氣道的病變，需要開放通氣技術的配合，具有完善的相關手術器械及裝置。
喉罩：適用於聲門下的所有病變，是聲門下氣管高位病變有效的解決途徑。
氣管插管：聲門下5cm以下的病變，具有安全、可靠的機械通氣保證。
喉罩
喉罩適用於氣道內的所有病變，特別是聲門下氣管高位病變。也可以認為，在硬質氣管鏡或氣管插管方法不能勝任的情況下，如氣管上端的病變，可以優先考慮喉罩。與硬鏡相比，喉罩的密閉性更好。與氣管插管相比較，當氣道狹窄嚴重、氣道壓力高時，喉罩的密閉性就不如氣管插管，容易在聲門周圍發生漏氣現象。再者喉罩正確位置的固定也至關重要，（見下圖）對於聲帶水腫等原因造成聲門間隙變小、或下頜手術等造成咽喉部解構異常的患者，容易造成通氣不良或喉罩移位，此時應用喉罩均不是最佳的選擇。此外，我們臨床經驗一般為患者選擇的喉罩型號在3-4號之間，氣管鏡通過喉罩並無阻力，能更好的進行氣管鏡下介入治療。
氣管鏡下檢視喉罩的正確位置：
硬質氣管鏡
全麻下氣管鏡介入治療具有安全、有效的特點，但“喉罩及氣管插管”與“硬質氣管鏡”通道相比，方便易學並容易推廣。在大多數情況下，“硬鏡”下的治療在“喉罩或氣管插管”時也能很好的完成。不過硬鏡的優勢在於直徑較粗，到達病變部位更容易，所以操作起來更為便利，能更好的處理一些突發的情況。
特別是當硬鏡可以與軟鏡結合使用時，能更好地瞭解氣管支氣管遠端的情況。
目前，我們採用較多的也是硬鏡與軟鏡結合的方式，硬質鏡作為通道保障通氣，用軟鏡通過狹窄段氣管，對氣管支氣管內病變進行全面的檢查和判斷治療的效果，尤其對硬質氣管鏡不能達到的支氣管部分，軟鏡檢查更能發揮作用。
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