（一）
導語山東省胸科醫院呼吸內科王曉平
隨著介入性肺臟病學的飛躍發展，氣管鏡下各項技術已經在呼吸系統疾病的診斷和治療中具有不可替代的作用。支氣管鏡操作中勢必會造成患者的不適合疼痛，氣管鏡術前麻醉是否理想直接影響操作及診療效果。目前的氣管鏡相關麻醉主要有三種：區域性麻醉、區域性麻醉聯合靜脈鎮靜、鎮痛（即所說的無痛支氣管鏡技術）、全身麻醉。本期先介紹區域性麻醉的第一篇。
一、概述
區域性麻醉是應用區域性麻醉藥物暫時阻斷身體某一區域的神經傳導而產生麻醉作用。局麻在患者清醒狀態下施行，操作簡便，對生理功能干擾小，較安全，併發症少，使用於大部分中小型手術。區域性麻醉的方法有噴霧法、氣管內滴注法、含漱法、環加膜穿刺法等。
二、麻醉藥物
常用的麻醉藥物為2％利多卡因。成人利多卡因的總用量一般不超過25ml，對於老年患者、心肝功能損害的患者，應減少用量。此外，在達到預計的麻醉效果後，應減少利多卡因的使用。
三、區域性麻醉方法
1.咽喉部噴霧麻醉：2％利多卡因喉頭噴霧，每隔2-3分鐘噴霧1次，每次噴3-5噴。麻醉效果較差，對麻醉藥物需要量大，影響插鏡成功率，容易出現噁心等副反應。並需要在支氣管鏡進入時追加麻醉藥物。
2.氣管內滴注法：在鼻咽部麻醉基礎上，將注射器連線1根直徑約2mm的塑料管，長約15cm，由鼻腔插入，令患者深呼吸，注入利多卡因2次，每次約2ml，麻藥經咽喉部流入聲門內以起到麻醉最用。
3.含漱法：目前很少採用。一般採用1％的丁卡因溶液，仰頭含漱2-3次，每次約1min。
4.超聲霧化：將2％利多卡因30ml放入霧化瓶內，噴嘴置於口腔中間，距咽喉部1.5cm處，作口吸鼻呼的呼吸10min左右，呼吸深長效果較好，以使鼻、咽喉、氣管及支氣管黏膜獲得充分麻醉。此方法簡單易行，患者易接受。
環甲膜穿刺麻醉：是下呼吸道黏膜表面麻醉效果最好的方法，達到有效麻醉時間短，用量小。但是不能覆蓋對口咽部及鼻腔的麻醉，可與含漱法、噴霧法聯合使用。目前我科室採取的就是噴霧聯合環甲膜穿刺的局麻方法。
操作步驟
1.定位：患者仰臥，頭後仰，探知甲狀軟骨的中線，向下觸及一處凹陷和另一個硬結結構，即環甲窩和環狀軟骨，在甲狀軟骨和環狀軟骨間有環甲膜覆蓋環甲窩，此為注射部位。
2.消毒（下圖①）：碘伏棉棒由裡向外消毒3次，直徑約3cm左右。
3.再次確認穿刺點（下圖②）。
4.左手固定患者環甲窩，並告知儘量不要咳嗽，右手垂直進針，有突破感後回抽針芯，有空氣即可確定達到注射部位。(下圖③)
5.注入2％利多卡因3-5ml後迅速拔出針頭。(下圖④)
6.扶患者做起咳嗽，有利於麻醉藥物充分擴散。
（二）
一、區域性麻醉+監控麻醉
隨著醫學的不斷進步和發展，讓患者在安全、無痛苦的狀態下進行醫學檢查和治療，已成為臨床醫生 和患者的共同追求。這裡需要引入一個監控麻醉的概念，它是指麻醉醫師參與局麻患者和監測和（或）對接受診斷性或治療性操作的患者使用鎮靜-鎮痛藥物，以緩解患者焦慮及恐懼情緒，堅強疼痛和其他傷害性幾次，提高圍手術期的安全性和舒適性。
二、區域性麻醉+監控麻醉在支氣管鏡檢查中的優勢
在支氣管鏡介入治療的檢查過程中應用一定量的靜脈鎮靜和鎮痛藥使患者有一定的短暫睡眠過程，檢查治療完畢後，患者能迅速清醒，對整個檢查過程無記憶、無痛苦的感覺，避免了患者局麻時生理及心理上的不適，有利於提高檢查效果及複查率。
三、支氣管鏡操作時鎮靜和鎮痛藥物的選擇
常用藥物有阿片類止痛藥芬太尼及其家族，神經安定鎮靜藥咪達唑侖、靜脈麻醉藥異丙酚和依託咪酯等。
咪達唑侖：鎮靜催眠作用，具有抗焦慮作用，可使患者鎮靜，注意力降低、遺忘檢查過程，從而提高患者耐受性，降低應激反應。
芬太尼：強效鎮痛，呼吸抑制，起效快，等特點。可以增加對呼吸道操作的耐受性。在藥理上，咪達唑侖和芬太尼可以協同互補，共同維持迴圈、呼吸系統的穩定。
異丙酚：最常用的一種起效快、時間短、無鎮痛作用的靜脈麻醉藥，被認為是目前支氣管鏡檢查和治療中應用最廣泛的麻醉藥品；但由於其主要效能是鎮靜，一般需聯合其他鎮痛性藥物。
依託咪酯：快速作用的鎮靜催眠藥，具有更好的血管耐受性，更適用於心血管不穩定患者全麻誘導和維持。
區域性麻醉聯合靜脈鎮靜鎮痛支氣管檢查
適應證：只要符合氣管鏡檢查的患者均可實行區域性麻醉聯合靜脈鎮靜鎮痛的方法，對以下患者尤為合適：
嬰幼兒或患者心理恐懼。
咽喉部特別敏感、氣道高反應。
預計氣管鏡操作時間較長的患者。
需要比較複雜的支氣管鏡下操作。
其他不能配合的患者。
操作者為技術不熟練的初學者。
操作方法：
術前區域性黏膜表面麻醉，患者取仰臥位，頭部擺正，吸氧。
常規監測SpO2、BP、ECG、呼吸，配備相關搶救裝置及藥品。
靜脈緩慢推注咪達唑侖0.05mg/kg和芬太尼1-2ug/kg，也可用小劑量異丙酚或依託咪酯推注並泵注維持。
患者進入鎮靜狀態後操作，當患者發生呼吸抑制時、低氧血癥、舌根後墜等情況後可採用加大流量、抬高下頜、簡易呼吸器人工呼吸等方法救治。
全身麻醉即在靜脈全麻誘導後，採用多種短效靜脈麻醉藥複合應用，間斷或連續靜脈注射維持麻醉的方法。
（未完待續）
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