胸腰椎結核患者多同時有兩處或兩處以上膿腫,因此選擇術式應慎重。常用術式為:①腎切口胸膜外-腹膜外術式,即上方肋骨橫突切除術與下方倒八字切口相聯合術式。②經胸腔-腹膜外術式,即上方經胸膜腔與下方倒八字切口相聯合術式。③經胸廓內胸膜外-腹膜外術式,即胸廓內胸膜外與下方倒八字切口相聯合術式。合併截癱者宜同期行椎管減壓術。山東省胸科醫院胸外科王成
腎切口胸膜外-腹膜外術式 骨病變以T11以下為主,胸椎椎旁膿腫不長,肺活量小,心肺功能差者,多選用本術式。該術式簡便易行,對呼吸迴圈干擾小,不汙染胸腔。但在暴露T12-L1椎體側方和截除肋骨小頭時勿損傷胸膜,以免造成氣胸。避免損傷胸膜的關鍵是拔除肋骨小頭前要完全剪斷肋頸及肋頭韌帶,剝離肋骨骨膜時,要緊貼骨性組織行骨膜下充分剝離,用力要柔和,切忌暴力及用力失控。
經胸腔-腹膜外術式骨病變T11以上為主,椎旁膿腫較長;椎管減壓範圍較廣;病變累及胸膜或肺者多采用此術式。該術式術野顯露好,病灶清除及椎管減壓更徹底,特別是胸椎椎旁膿腫較長時,能避免損傷多根神經根,從而避免發生麻痺性腹壁疝;另外,可同期處理肺及胸膜病變。
胸廓內胸膜外-腹膜外術式 骨病變以T11以上為主,椎旁膿腫較長,心肺功能較差者多采用本術式。該術式的優點是術野顯露好,對心肺功能影響小,不汙染胸腔。成功的關鍵在於自胸膜外間隙剝離壁層胸膜時操作要適度,避免胸膜破裂。
對合並雙側腰大肌膿腫者,只要其機體情況允許,應行一次性雙側會師清除病灶。這樣既可避免膿液向已手術側倒灌,又可減輕多次手術之苦。
對合並截癱者宜同期行椎管減壓術。肋骨橫突切除術雖簡單易行,但不能在直視下清理椎管內病變,徹底解除病灶對脊髓的壓迫;脊柱側方減壓術雖減壓充分徹底,但對脊柱穩定性破壞較大;而椎管前外側減壓術,既能在直視下解除脊髓壓迫,又不影響脊柱穩定性,故多被採納。手術中尤應注意避免誤傷脊髓。椎體後部橢圓形肋小頭凹痕前弧緣的前方為胸椎體安全切鑿區,以相對應的橫突前弧緣一橫指的前方為腰椎體安全切鑿區。在椎管減壓過程中,除應將椎管內膿液、乾酪及肉芽組織、死骨及椎體後緣壓迫脊髓的骨嵴清除乾淨外,還應將脊髓硬膜外纖維粘連索條和纖維環剝離切除,使脊髓真正徹底減壓,為截癱恢復創造條件。
植骨是解決脊柱穩定性較可靠的方法。對骨質缺損不大者可不予植骨。對成年骨質缺損嚴重者,通常於術中行開槽椎間嵌插植骨;不宜同期行前路植骨者,可於術後1個月行後路植骨,以增加脊柱的穩定性,避免畸形加重。兒童患者不宜開槽嵌插植骨,以免損傷骨骺,致術後畸形加重。
摘自王成，等撰寫的論文《胸腰椎結核的術式選擇》－-發表於《山東醫藥》第39卷第11期
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