乳腺癌分期與術式選擇
乳腺癌是嚴重影響女性壽命和生活質量的一種疾病，發病率有逐年增長的趨勢。1975年全世界新發乳腺癌約514000例，到2010年美國預期新發病例209060例，死亡40230例。國內乳腺癌的發病率近年來也迅速升高，因此乳腺癌的防治有極為重要的意義。乳腺癌的外科治療佔據了及其重要的地位，下面對不同分期乳腺癌的術式選擇進行綜述。
1、乳腺癌根治術、擴大根治術和改良根治術
1894年，Halsted首先進行了乳腺癌根治術，即切除乳房、胸大肌、胸小肌及清掃腋窩淋巴結。據Halsted報道，乳腺癌根治術後3年的區域性複發率為3％，儘管當時尚缺乏輔助治療，5年總生存率仍達到40％，是未接受手術者的2倍。Halsted的理論認為，腫瘤細胞有規律的自乳腺向淋巴結轉移，因此，乳腺癌根治術作為當時乳腺癌外科治療的首選，其主導地位維持了75年，乳腺外科也進入了一個最大的可耐受的治療階段。後來，儘管乳腺癌輔助治療的研究不斷進行，手術治療還是向擴大化的趨勢繼續前進。1952年Carey和Kirlin首先報道了乳腺癌擴大根治術，即在根治術的基礎上再進行內乳淋巴結清除。
Fisher理論的產生對乳腺外科的發展產生了決定性的意義，Fisher認為，乳腺癌是一種全身性疾病，腫瘤細胞的轉移不是有序的，血流播散在腫瘤轉移過程中起了非常重要的作用，區域性區域治療的變化對生存率的影響較小。1963年，Auchincloss在根治術的基礎上，保留了胸大肌和胸小肌，這便是沿用至今的乳腺癌改良根治術。
切除胸大肌、胸小肌的根治術對患者生活質量的影響較大，手術範圍的擴大並沒有顯著改善患者的生存，同時胸肌的切除影響了患者後期的乳房重建，因此，目前乳腺癌根治術的應用僅限於腫瘤侵犯胸肌的、區域性腫瘤分期較晚的乳腺癌癌者。但這些患者中，部分患者術前可以通過新輔助化療進行腫瘤降期，隨後進行改良根治術，同樣可以保證較高的生存率。對於胸肌侵犯範圍較小的患者，可以僅切除受累的肌束，術後追加胸壁放療來替代根治術。
內乳淋巴結是最常見的乳腺癌腋窩以外淋巴結引流部位，但內乳淋巴結復發較為少見，絕大多數學者不推薦將內乳淋巴結清除或放療作為常規治療。Veronesi報道接受與未接受內乳淋巴結清除的乳腺癌患者的總生存率無統計學差異。Romestaing報道，接受與未接受內乳淋巴結放療的患者的總生存率無統計學差異。因此，包括內乳區淋巴結清除的擴大根治術的應用範圍更加有限。
改良根治術主要適用於絕大多數腫瘤未累及胸肌的乳腺癌患者。由於該術式易於掌握，對患者的創傷尚在可接受範圍內，加之符合中國國情，是目前國內比較流行的術式。但改良根治術在國外已經不符合乳腺外科的發展方向，逐漸被保乳手術及腋窩前哨淋巴結活檢術替代。
2、保乳手術
隨著鉬靶攝片廣泛應用於乳腺癌的篩查，越來越多的早期乳腺癌被發現，加之Fisher理論以及放療技術的發展，為乳腺癌的保乳治療提供了客觀基礎。NSABP B-06研究證實，接受保乳治療和乳房切除術的患者的長期生存率相似。作為保乳治療的重要組成部分，保乳手術已成為乳腺癌外科治療的規範術式。
保乳治療一般適合臨床I、II期患者中腫瘤最大直徑不超過3cm的乳腺癌患者，同時乳房需有適當體積，術後能夠保持外觀效果。既往接受過患側乳腺或胸壁放療者、妊娠患者、乳腺鉬靶攝片顯示彌散惡性鈣化灶者、病變廣泛且無法通過單一切口的擴大切除達到切緣陰性者、腫瘤經擴大切除後切緣陽性且再次切除後仍不能保證切緣陰性者、活動性結締組織病者、腫瘤直徑大於5cm者（但建議根據腫瘤佔乳房的比例來衡量，腫瘤直徑3~5cm且有保乳意願者可採用新輔助化療，腫瘤縮小後考慮保乳治療；對腫瘤大於5cm且新輔助化療後腫瘤縮小至3cm以下者也可慎重考慮）、腫瘤位於乳房中央區者是保乳手術的禁忌。已有研究結果顯示，35歲以下的年輕患者具有相對高的復發和再發乳腺癌風險，因此在選擇保乳手術時，醫生應向患者充分交待可能存在的風險。
保乳手術的切緣至關重要。大部分北美放療醫生認為切緣陰性即可（腫瘤未超過切除標本的染色表面），而外科醫生和歐洲放療醫生更接受2~5mm的切緣距離。切緣發現浸潤性癌成分者， 同側乳房復發風險增加，應再次接受擴大切除。導管內癌需要更大的切緣距離， 可能反映了導管內癌傾向於間斷蔓延。切緣見小葉內癌不是需要再次擴大切除的指徵。
新輔助化療最重要的優勢在於可以使初始腫瘤較大需接受乳房切除術的患者有機會轉變為可接受保乳手術。多個隨機臨床試驗顯示，新輔助化療後23％~32％的患者可以接受保乳手術。NSABP B18研究顯示，經過4週期新輔助化療後，36％的患者達到臨床完全緩解，接受保乳手術的機率提高8％；經過9年的隨訪，新輔助化療後接受保乳手術者的同側乳房複發率稍高於接受乳房切除術者，但差異無統計學意義。因此，新輔助化療後的保乳手術也是合理的治療方式。但乳腺癌患者新輔助化療後保乳手術的恰當選擇標準，是降低同側乳房復發的關鍵，普遍認為新輔助後保乳手術也需遵循上述的標準。
3、保留面板的乳房切除術、保留乳頭乳暈複合體的乳房切除術和乳房重建手術
由於並非所有乳腺癌患者均可接受保乳手術，在相當長的時間內，大多數不適合保乳治療的患者不得不接受傳統的乳房切除手術。隨著腫瘤整形外科技術越來越多地參與到乳腺癌外科治療中，保留面板的乳房切除術（SSM）和保留乳頭乳暈複合體的乳腺切除術（NSM）應運而生。SSM可以使即刻乳房重建後的美容效果得到極大改善，證據顯示，與傳統的乳房切除術比較，保留面板的乳房切除術不會增加區域性區域復發風險。一些研究顯示，乳頭乳暈複合體受腫瘤侵犯的比例雖然較低，短期隨訪中仍有少部分患者發生區域性復發，但是目前尚缺乏長期隨訪的資料；同時，保留乳頭乳暈複合體後，乳頭乳暈複合體壞死的比例較高，乳頭感覺、乳房外形自我滿意度等生活質量資料缺乏好的研究報告，這一術式應審慎開展，尚需要前瞻性臨床研究資料證實其安全性。SSM和NSM的適應證包括廣泛DIN 1、2、3級，多灶、多中心性癌，無乳房放療病史者，NSM的適應證需同時包括臨床乳頭未受累、乳暈後組織行術中冰凍病理檢測陰性者。NSM的禁忌證包括乳暈後腫瘤、距乳頭乳暈複合體<1cm的腫瘤、源自乳頭乳暈複合體的惡性鈣化、乳頭乳暈複合體切緣陽性。
根據重建的時間，乳房重建可以分為Ⅰ期重建和Ⅱ期重建。可以在SSM 和NSM的同時，進行Ⅰ期乳房重建手術。乳房重建的時機選擇取決於很多因素，只有充分考慮了兩種重建手術的優缺點，以及病人自身的諸多因素，才能確定最佳的時間。根據重建的材料，乳房重建可以分為自體組織重建和假體重建。假體可以放置與在胸大肌下方，也可放置於皮下脂肪組織內。常用的假體包括可以鹽水囊假體、矽膠假體和含有矽膠外殼的鹽水囊混合型假體。自體組織重建可以選擇多種帶蒂或遊離皮瓣轉移至胸壁進行乳房塑型，最常用的自體組織皮瓣包括擴大背闊肌肌皮瓣、帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣（TRAM）、遊離橫型腹直肌肌皮瓣（F-TRAM）、保留肌束的遊離TRAM（MS-FTRAM）、腹壁下血管穿支皮瓣（DIEP）、臀上動脈穿支皮瓣（SGAP）等。對於需要接受輔助放療的患者，外科醫生和放療科醫生有必要在術前對患者的乳房重建時機進行充分協調，以平衡了手術、放療與美容效果。
4、前哨淋巴結活檢術
作為一項腋窩準確分期的微創活檢技術，前哨淋巴結活檢術（SLNB）代表了目前乳腺癌外科治療的最高發展水平，循證醫學I/II級證據證實SLN陰性患者可以免除腋淋巴結清掃術（ALND）、SLNB可準確確定腋淋巴結狀況、SLNB替代ALND併發症顯著降低、SLN陰性患者SLNB替代ALND腋窩複發率低。此外，SLNB 放射安全性得到肯定，SLNB操作漸趨規範。
目前，隨著乳腺癌SLNB研究的不斷深入，越來越多的SLNB相對禁忌證已逐漸轉化為適應證，2009年St. Gallen專家共識會支援除炎性乳腺癌以外的所有臨床腋淋巴結陰性乳腺癌作為SLNB的適應證。SLNB是早期浸潤性乳腺癌的標準治療手段。
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