2016年6月美國西北大學費因伯格醫學院外科部門的 Donald E. Fry 在 Langenbeck’s Archives of Surgery 上發表綜述，旨在提供一個全面回顧的策略，以預防結腸手術患者的手術部位感染(surgical site infection，SSI)。該綜述主要從感染的病原學、發病機制、診斷監測以及預防這四個方面展開。
感染是擇期結腸手術患者術後發病的主要原因。在所有擇期手術中，結腸手術感染最為常見。結腸手術患者感染導致醫療費用升高，住院時間延長，並且也是再入院的主要原因。
結腸微生物學
結腸吸收大部分營養、水和電解質。加之其厭氧環境，導致大量細菌的定植，而結腸的屏障功能可防止定植菌的傳播。一般來說，盲腸細菌的濃度是105~106cfu/ml，大部分為革蘭氏陰性菌(如大腸桿菌和肺炎克雷伯氏菌)(見圖 1)。隨著管腔內容物行進至遠端結腸，固體糞便形成，定植菌也增至1010~1012cfu/ml，且逐漸變成革蘭氏陰性菌的厭氧菌類，其中以脆弱擬桿菌為主(見圖 1)。與此同時，腸球菌的數目也在增長。
還有一個重要的問題是，從近端結腸至乙狀結腸、直腸覆蓋於粘液層下的細菌濃度也在逐步增長。故在如此的結腸環境下，就算配備最好的醫療器械，外科干預還是會導致數百萬的細菌入侵區域性的軟組織和手術切口。
圖 1 結腸術後患者 SSI 常見病原體的電子顯微鏡下觀
SSI 的發病機制
感染的發生是細菌和宿主多種因素作用的結果，不單純是微生物的問題。
什麼是結腸術後感染的決定因素?
首先最重要的決定因素是微生物汙染切口組織。許多研究均已證實感染機率會隨著組織細菌密度的增高而增高。努力降低細菌濃度是減少 SSI 最重要的策略。必須強調的是，患者面板和手術室環境中細菌的增加也可以干預感染的結局。
SSI 的第二個決定因素是細菌的毒力。個體的毒力特徵是數量少得多的細菌汙染切口導致感染所必需的條件。手術切口組織的區域性環境是第三個感染決定因素。第四個決定因素是宿主免疫反應的完整性。
因此，感染的決定因素可通過一個假設方程對手術部位進行預測。如果過度淨效應接種細菌，細菌的毒力，或手術部位環境的敵意超過了宿主免疫，則感染髮生。需要採取的措施要麼是預防以減少微生物作用，要麼是干預以增強宿主免疫。
圖 2 SSI 的決定因素。增加感染概率的變數可被宿主遺傳防禦基因所抵消，而宿主的防禦可被獲得性急慢性疾病所削弱。
SSI 的診斷和監測
目前，SSI 尚無統一的標準化定義。美國疾控中心(CDC)提出了淺表、深部和器官 / 間隙 SSI 的定義。但此定義的一個特點是具有主觀性，當外科醫生認為手術部位感染，手術部位就是感染的。從相反面來說：如果外科醫生認為手術部位沒有感染，那麼感染就沒被記錄下來。明顯的感染易被察覺，但細微的感染常會被漏過。
除了診斷中不一致的定義，能否有效的監測也是已報告的 SSI 率多變的另一個主要問題。因此，標準化的定義和監督需要建立。此外，為確定出院後急診或其他機構再入院的患者是否感染，與其他機構的合作也必不可少。
SSI 的預防
廣泛的術前術中措施對預防 SSI 是有必要的。眾多行為和因素可能導致感染。如果忽視其他預防措施，僅使用抗生素或應用殺菌劑於手術部位，也不能極大地降低SSI比率。
1. 術前準備
（1）延長術前住院時間
一些研究認為，延長術前住院時間會增加手術感染併發症。術前住院時間的延長側面反應了病情的複雜性。目前普遍認為，延長術前住院時間增加感染是因為被醫院耐藥微生物定植。當住院治療3天以上的，外科醫生應調整預防性抗生素的選擇以彌補不良定植。
（2）住院前清洗手術部位
住院前在手術部位使用抗菌肥皂和沐浴露可否預防SSI還是一塊有爭議區域。指導患者洗浴和擦洗手術部位已被證明可以減少面板菌群的密度，但未被持續證明降低SSI率。
（3）備皮
目前證據表明，對於大部分患者，體毛並不促發感染也不需要被剔除。必要時，應在手術室手術開始前使用電動剃毛器備皮。不應在手術前夜備皮，因為輕微擦傷也可能導致不良定植。
（4）切口術前準備
手術部位切開前使用殺菌劑仍然存在爭議。目前基本認為氯己定、聚維酮碘和異丙醇都是等效。將異丙醇加入氯己定或聚維酮碘，不僅增強殺菌作用，而且還縮短乾燥時間以提高抗菌效果。目前，如果應用得當且面板切開前允許乾燥，上述任一面板殺菌劑或組合均可被使用。
（5）手術薄膜
早期手術薄膜未能改善感染率可能是因為塑料未能緻密地附著到面板上。新版本的手術薄膜粘附更有彈性，且增加殺菌塗層以進一步控制潛在的細菌汙染。手術薄膜的運用顯示切口中結腸細菌計數的減少，但SSI率的降低並未得到驗證。
2. 預防性全身抗菌藥物
早期預防性全身使用抗生素治療的努力失敗了，因為直到手術完成縫合切口後，才給藥。汙染髮生之前，抗生素存在組織中才具有抗菌活性。軟組織汙染後全身預防感染使用抗生素已缺乏益處。
3. 機械或抗生素腸道準備
單純機械清潔結腸並不能減少 SSI，因為腸道表面粘液的細菌濃度沒有減少。此外，缺乏機械準備下，單純的抗生素腸道準備也不能減少 SSI 率。因為口服的抗生素被束縛在近端結腸裡，無法傳播至充滿糞便的遠端結腸。完全排空糞便可確保口服抗生素進入全部結腸。
雖然在抗生素腸道準備上還有許多問題需要進一步的研究，但目前的客觀證據強烈支援，口服聯合全身應用抗生素可降低擇期結腸手術的 SSI 率。
4. 術中預防措施
（1）技術問題
在手術過程中切口的技術管理對預防SSI至關重要。切口組織間血腫或閉合切口間空隙將增加SSI率。導致同樣結果的還有電灼的過度使用致組織燒焦失活。避免編織和不可吸收材質(如絲)的縫合材料的運用。為避免超重患者形成死腔膿腫，應將閉合負壓引流管的開口與手術切口分開。對於大部分病例，應避免兩路引流，且不通過切口引流。一旦目的達成，儘早移除引流。
（2）切口保護器
切口保護器在手術中應用廣泛。一些臨床試驗的證據也支援其運用於開腹手術。必須注意的是，手術結束移除裝置時，應儘量避免汙染切口。
（3）抗菌縫合
塗有三氯生的抗菌縫線減少了閉合切口和止血縫合相關的細菌生長。雖然還需大型多中心隨機臨床試驗進一步解決此方法的普及應用問題，但有充分理由相信，抗菌縫合在高風險手術如結腸切除術中非常有價值。
（4）空氣處理
空氣傳播細菌已經成為外科手術部位汙染及隨後感染中一個長期存在的問題。但對於這種結腸和面板定植菌的汙染可以壓倒一切因素的結腸手術，很難想象任何的空氣處理或者空氣清潔能在多大程度上影響結局。
（5）血糖控制
糖尿病和非糖尿病患者的高血糖與 SSI 的增加相關。胰島素滴注降糖可減少 SSI 率。
（6）體溫控制
臨床低溫與吞噬功能受損和凝血功能障礙相關。但低溫對於 SSI 的影響仍有爭議，有必要進一步的評估術中升溫的努力和程度是否有價值。
（7）給予氧氣
給予氧氣增強宿主的反應，並防止已汙染的組織感染。對於結腸切除術，給予氧氣似乎還是有益於減少 SSI 的。
（8）切口沖洗
生理鹽水沖洗切口會清除血凝塊和散在的切口碎片，但已普遍觀察到的是，並不減少切口表面的細菌負擔。實驗研究已證明壓力灌洗有益於減少切口中的細菌數量和實際感染。但還未有已完成的臨床試驗來證實。目前仍然沒有證據表明在抗生素溶液區域性灌洗降低SSI的發生。
（9）延遲一期縫合
當結腸手術明顯汙染時，外科醫生選擇關閉腹壁切口筋膜，但開放面板和皮下組織。與較清潔的切口管理相比，汙染切口可以延遲至手術3~5天后關閉。現實情況是，嚴重汙染的切口很少延遲關閉。開放性切口罕見延遲縫合，相反地，易遭受二次縫合。本質上，延遲一期縫合導致延長治療的時間，與因感染而術後三四天開關切口的時間是一樣的。已發表的證據表明，延遲一期縫合的問題在於價值衝突，且數學模型也質疑其價值。
5. 術後預防措施
有證據表明，結腸手術關閉切口後再實行干預措施，對有效預防SSI作用有限。遠端感染源繼發汙染閉合切口成為可疑原因，但這更像是小概率事件。如果懷疑遠處感染源通過血流或淋巴傳播汙染切口，為避免感染而術後持續全身使用抗生素是沒有理由的。
總結：感染是結腸手術頻繁、病態、昂貴的併發症。瞭解這些感染的發病機理和微生物知識是預防的關鍵一步。改善結腸切除患者SSI 需要統一這些感染的定義，需要一致到位的監測方案以準確的評估這些不良事件。目前有大量的術前術中方法，可以減少結腸手術患者SSI。但預防時間均是手術切口關閉之前，幾乎沒有任何的證據支援術後的預防措施。
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