一、異常子宮出血的模式及病因
1、異常子宮出血的模式
（1）週期改變：頻發<21天；稀發>35天但<6個月；閉經>6個月；不規則，長短不一。
（2）經期改變：延長>7天；縮短<3天。
（3）經量：過多：月經量(MBL)>80ML。過少：月經量<20ML。臨床上常根據與既往正常月經量比較而言。
（4）不規則：週期、經期、經量都異常。
（5）月經間出血：2次正常月經之間有子宮出血，分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。
2、異常子宮出血的原因
（1）器質性病因：
1）全身疾病：血液病、內分泌病、肝病、腎衰透析後、紅斑狼瘡。
2）生殖系統疾病：妊娠併發症、腫瘤、子宮內膜炎、肌腺症、內膜異位症、內膜息肉、生殖道創傷、異物、動靜脈瘻或內膜血管瘤。
（2）醫源性：
放置避孕環、激素避孕藥、性激素、抗凝藥、抗纖溶藥;功能性病因——功血：未找到器質性疾病，為中樞神經系統下丘腦-垂體-卵巢軸神經內分泌或子宮內膜區域性調控異常。
二、功血分類及診斷
1、無排卵型功血
青春期由於雌激素正反饋調節機制尚未建立。如果受到過度勞累、應激等刺激或肥胖、胰島素抵抗等因素的影響，排卵功能遲遲不能建立，可引起功血；育齡期可因內、外環境刺激(勞累、應激、流產、手術或疾病等)可引起短暫無排卵；也可因肥胖、胰島素抵抗、高PRL等長期因素引起持續無排卵；絕經過渡期由於卵泡儲備及對促性腺激素敏感性降低，或雌激素正反饋反應低，先出現黃體功能不足、不規則排卵，最終排卵停止。
2、有排卵型功血
（1）月經過多：
指連續數個規則週期MBL多於80ML，週期及經期皆正常，血生殖激素水平也有正常週期性波動。目前公認的發病機制為：
①子宮內膜區域性生成不同前列腺素(PG)的比例失衡，導致血管擴張、血小板聚集受抑制的傾向而引起月經過多；
②內膜區域性纖溶亢進。
（2）月經間出血：
①圍排卵期出血；
②經前出血(黃體期出血)；
③月經期長(卵泡期出血)。可能由於卵泡發育、排卵或黃體功能不同程度的不健全，排卵功能的輕微異常，或內膜區域性止血功能缺陷所致。
三、功血的診斷
功血的診斷需採用排除法。
1、確定異常子宮出血的模式
準確獲得病史是準確診斷及處理的前提。
2、除外器質性疾病
包括：非生殖道(泌尿道、直腸肛門)及生殖道其他部位(宮頸、陰道)的出血；全身器質性疾病：血液病、內分泌病；生殖系統疾病：妊娠相關問題，婦科良性疾病，婦科惡性疾病;醫源性出血。
除病史外，全身體檢及盆腔檢查、血常規檢查、酌情選擇凝血功能、血HCG測定、性激素、甲狀腺功能、診斷性刮宮或子宮內膜活檢病理等皆有幫助。有排卵型功血易與器質性疾病、醫源性出血相混淆。有報道月經過多患者中約半數患者有器質性疾病。放置IUD、宮頸炎、衣原體或支原體感染等也可引起月經間出血，臨床上應先除外以上情況後才能診斷為有排卵功血。
3、確定有無排卵及無排卵的病因
有排卵型功血與無排卵型功血的病理生理改變及處理有很大的不同，鑑別此兩種情況十分必要。
四、功血的規範化處理
1、無排卵功血
總的原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血，血止後應儘可能明確病因行鍼對性治療，選擇合適方案(最小的有效劑量)控制月經週期或誘導排卵，預防復發及遠期併發症。
（1）止血：診斷性刮宮止血迅速，可行內膜病理檢查除外惡性。對病程長的已婚育齡期或絕經過渡期患者必要時使用。但對未婚及近期刮宮已除外惡變的患者，則不必反覆刮宮。
（2）孕激素內膜脫落法：肌內注射黃體酮20MG/D，3～5天;或醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)(MPA)6～10MG/D，或達芙通20MG/D，10天。效果確實，但停藥後有約7天的撤退性出血，只能用於血紅蛋白>80G/L的患者。為減少撤退出血量，可配伍丙酸睪酮25MG/D(青春期患者)或50MG/D(絕經過渡期患者)，總量應低於300MG。在撤退出血量多時，給一般止血劑，必要時輸血。
雌激素內膜修復法：只適用於青春期未婚患者血紅蛋白<80G/L時。可從大劑量開始或補佳樂每6～8小時4～6MG，同時積極糾正貧血、輸血及加用一般止血藥。止血2～3天后可逐步減量，每次減1/3，維持3天，減到維持量，維持至用藥20天左右或更長，血紅蛋白已高於90G/L時，再加用黃體酮及丙酸睪酮使內膜脫落，結束這一止血週期。本法不宜頻繁使用，重在預防再一次嚴重出血。
內膜萎縮法：適用於：
①育齡期或絕經過渡期患者血紅蛋白<80G/L。
②血液病患者：病情需要月經停止來潮者。方法為口服高效合成孕激素：左炔諾孕酮1.5～3MG/D，炔諾酮(婦康)5～10MG/D，安宮黃體酮10MG/D等，連續22天。
口服避孕藥：適用於任何年齡、貧血嚴重患者，2～3片/天×7天，逐步減量至維持。藥物有媽富隆(去氧孕烯炔雌醇片)、達英-35(炔雌醇環丙孕酮片)、優思明(屈螺酮炔雌醇片)等。目的是使增殖或增生的內膜蛻膜化繼而萎縮。血止後亦可逐漸減量維持，同時積極糾正貧血，停藥後亦有撤退出血。血液病患者則應視血液病的病情需要,決定是否停藥或持續用藥。③其他：棉酚、米非司酮等。
一般止血藥物有輔助作用。常用的有：①抗纖溶藥物：氨甲環酸;②促進凝血藥物：維生素K4;③增強毛細血管抗力：維生素C、卡巴克絡(安絡血)、酚磺乙胺(止血敏)等。
（3）誘導排卵或控制月經週期：對要求生育的患者應根據無排卵的病因選擇促排卵藥物。對要求避孕的育齡期和青春期患者可服各種短效避孕藥。對無性生活的青春期患者、絕經過渡期患者可在週期後半期用孕激素使內膜按期規則脫落。對體內雌激素水平低者應用雌、孕激素週期序貫治療。
無排卵功血不是經宮頸子宮內膜切除術的適應證，因為它未糾正無排卵的原因及病理生理變化，不可能、也不應該切除全部子宮內膜的功能層、基底層，因此術後仍然有不規則出血、內膜增生甚至腺癌，仍然要用藥物治療，同時價格遠較藥物治療高，患者也有一定痛苦。
2、月經過多
（1）藥物治療：對無避孕要求或不願意用激素治療的患者，可選用抗纖溶藥或抗PG合成藥：氨甲環酸1.0G，2～3次/天。於月經第一天起服用5天。隨機雙盲對照研究結果顯示：氨甲環酸可減少月經量54％。不良反應可有輕度噁心、頭暈、頭痛等。
對有避孕要求的患者，可選用內膜萎縮治療：週期第5～25天口服強效孕激素，或避孕藥可減少30％～50％失血量。左炔諾孕酮宮內釋放系統( LNG-IUS，曼月樂)，每24小時宮腔釋放LNG 20ΜG，有效期5年。藥物直接作用於內膜使其萎縮變薄，月經減少，20％～30％出現閉經;對全身的副作用少，停用1個月後作用消失。但初用6個月內可能發生突破出血。
（2）手術治療：藥物治療無效、持久不愈、年長、無生育要求的患者，可手術切除子宮或經宮頸子宮內膜切除(TCRE)術。TCRE適用於不宜或不願切除子宮且無生育要求的有排卵型月經多的患者。子宮動脈栓塞術可由於子宮動靜脈瘻所引起的月經量多。
3、月經間出血
（1）圍排卵期出血：
①一般僅給對症止血治療；
②排卵期小劑量雌激素；
③要生育者給予克羅米芬；
④無生育要求者口服避孕藥。
（2）經前出血：可在出血前補充孕激素，也可在早卵泡期用克羅米芬改善卵泡發育及隨後的黃體功能;
（3）經期延長：
①在前一週期的黃體期用孕激素；
②卵泡期給小劑量雌激素幫助內膜修；
③有生育要求的用克羅米芬促卵泡正常發育。
五、治療效果的判定及預後
功血患者雖然在用激素治療時週期都正常，但只要病因未糾正，停藥後不久可能復發，完全治癒者較少。青春期無排卵功血患者病程長者可能合併PCOS。育齡期患者用促排卵藥後半數可妊娠生育，但產後多數患者仍為無排卵，月經時而不規則或持續不規則。
個別可發生內膜非典型增生或腺癌。即使月經恢復正常的患者亦易受某些刺激的影響而復發。絕經過渡期患者病程可長可短，以絕經而告終。有排卵型功血患者病情有自然波動，除外器質性疾病後可間斷治療及觀察。
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