一、疼痛的定義
疼痛是一種由急性或潛在組織損傷引起的或以這些損傷來描述的不愉快的感覺及情感體驗。這一定義強調了疼痛不僅僅是一種感覺現象，而且是一種多維度現象，包括感覺、情感、動機、環境及認知成分。
目前尚無統一對慢性疼痛的定義。國際疼痛研究協會(IASP)將其定義為“超過正常的組織癒合時間(一般為3個月)的疼痛”。而大多數作者從實用出發，認為持續時間超過6個月的疼痛才是慢性疼痛。慢性疼痛知覺、疼痛行為、在工作及家庭中的社會功能情況、情緒狀態、對軀體情況的關注及認知。
二、慢性疼痛的流行病學
慢性疼痛是人群中比較常見的問題，是人們就醫最常見的原因之一。由於沒有統一的關於慢性疼痛的定義及確定慢性疼痛病例較困難，因此對慢性疼痛的流行病學瞭解很有限。慢性疼痛在普通人群中發生率為20％~45％。
三、慢性疼痛的病理機制
疼痛的病理機制包括心理機制和生理機制。慢性疼痛的持續時間可能與持續的傷害性感知及其誘發的神經系統變化有關，但是大多數疼痛研究者一致認為心理因素或精神因素在慢性疼痛的發生、發展、持續或加重中起著關鍵性作用。在疼痛的研究中，早已發現傷害性刺激與痛覺之間並非簡單的應答關係，刺激強度和疼痛強度也不盡一致，而且疼痛尚可源於非傷害性刺激，這些現象表明疼痛與心理過程有密切關係。心理因素對疼痛性質、強度、時間及空間的感知、分辨和反應程度均產生影響，並反映在疼痛的各個環節上。慢性疼痛的生理機制十分複雜，涉及各神經系統、神經遞質及生化物質。
四、慢性疼痛的特點
1、慢性疼痛作為一個症狀綜合徵，其病因非常複雜，既可以是先天的，也可以是後天的，如感染、代謝、內分泌、免疫等各種原因;既可以是軀體疾病所致，也可以由精神疾病引起；
2、疼痛常與基礎病變不相符或沒有可解釋的器質性病變；
3、其發生、發展、持續或加重與心理因素如焦慮、抑鬱、情緒應激等密切相關；
4、疼痛部位常常不只限於一處，可以是多個部位。慢性疼痛最常見的部位是頭部，其次是腰骶部；
5、其表現形式多為持續性的鈍性疼痛，也有不規則的波動。
抑鬱症與慢性疼痛
疼痛和抑鬱認為是人類痛苦最嚴重的形式。臨床經驗表明軀體性疼痛和抑鬱症時情感上的痛苦常交織在一起，相互作用。近幾十年來對此進行了大量的研究，證實二者之間確實存在著一定聯絡，並初步闡明瞭慢性疼痛和抑鬱之間的聯絡的發生率、本質及治療意義。
一、慢性疼痛中抑鬱的發生率
抑鬱症在慢性疼痛人群中的發生率非常高，比在慢性內科疾病患者中高，是普通人群的3倍以上。在慢性疼痛患者中，臨床上可診斷為抑鬱症的發生率是30％~60％，若僅考慮重性抑鬱症時，其發生率8％~50％。這方面的文獻報道結果很不一致，一些研究者認為慢性疼痛患者中極少有抑鬱症，而另一些研究者認為所有的慢性疼痛患者均是抑鬱症患者。發生率顯著的差異明顯與各研究間的差異有關，如疼痛的型別和部位，用以確定抑鬱和慢性疼痛的診斷標準，樣本的來源，及對抑鬱的評價。
二、慢性疼痛與抑鬱之間的關係
儘管認識到慢性疼痛與抑鬱之間有關係由來已久，但對誰是因誰是果尚無確切的經驗資料，只是提出了幾種關於慢性疼痛與抑鬱之間關係的病因學假說。
1、疼痛—→抑鬱：即抑鬱是慢性疼痛體驗的直接後果或固有的一部分。慢性疼痛患者的一隅為長期遭受疼痛及其對生活造成限制而發生的一個可以理解甚至是期望的結果。疼痛構成了一個重要的軀體和心理上的應激源，可能誘發或加重精神痛苦。Hendler詳細地以多階段悲傷過程的形成描述了對慢性疼痛的心理反應，認為這既可能導致最後的適應，但也可能經常被阻滯在一延長的抑鬱狀態。Fishbain等全面回顧了關於這方面的文獻，大多數文獻認為抑鬱是慢性疼痛的後果。儘管如此，關於二者之間的直接關係的假說仍然留下一個尚未回答的問題，即為什麼僅有一部分疼痛患者發生抑鬱。
2、疼痛—→中介因素—→抑鬱：這一關係模式認為慢性疼痛本身並不是發生抑鬱的充分條件，而由與其相關的一些認知行為來介導，引起抑鬱水平的增高。當把疼痛對感知和生活的影響加以控制後，疼痛和抑鬱之間的聯絡實際不存在。一些慢性疼痛患者常有明顯的認知扭曲和無助感，如患者所感覺到的疼痛對他們生活的影響，相應的社會報酬減少，引起的活動減少，自我控制和自我實踐的下降。某些特殊的疼痛應付行為明顯和抑鬱相關。其中之一就是災難化，即傾向於把疼痛和個人的生活環境看成是毀滅性的。此外，對疼痛的特殊個人信仰也可介導慢性疼痛的抑鬱症狀。
慢性疼痛與抑鬱之間的中介因素：①認知、行為和應對方式(如活動能力及精神下降、災難化);②家庭及社會因素(如對婚姻的不滿意);③憤怒的控制(或其他的負性情感);④易患素質(如遺傳的或發育心理的);⑤醫源性因素(如某些藥物、負性態度)。
3、疼痛←—共同的致病基礎—→抑鬱：慢性疼痛(尤其是新因性疼痛)和抑鬱障礙間可能存在某些常見的共同病理機制。第一，二者之間生物學上的相似性包括血清及尿中的褪黑素水平低，腦脊液中的5-HIAA低，血小板單胺氧化酶低，丙咪嗪(3H)受體結合能力下降，皮質醇分泌亢進，地塞米松抑制實驗異常，睡眠腦電中的快眼動睡眠潛伏期縮短，腦脊液中內啡肽因子I水平正常或增高。第二，抗抑鬱劑在慢性疼痛中有明顯的治療效果，但是這些藥物產生作用的確切機制尚不清楚。第三，相對較多的慢性心因性疼痛患者似乎有抑鬱及“抑鬱譜疾患”的家族史如偏頭痛及腸道易激綜合症。VonKnorring(1994)等認為抑鬱障礙與慢性心因性疼痛之間共同的病理機制似乎是5-TH系統的紊亂。Mersky(1994)臨床上類似地認為“有時疼痛患者的腦病理生理使得他們跟抑鬱患者一樣對抗抑鬱劑有效，而不同的是疼痛患者缺乏抑鬱情緒的依據”。
4、抑鬱—→疼痛：即用隱性抑鬱解釋慢性疼痛，把慢性疼痛認為是抑鬱的軀體症狀。抑鬱在部分病人尤其是老年人中常表現為有關疼痛及軀體症狀的疑病性主述而不涉及情緒問題。疼痛作為抑鬱的一個症狀可由許多心理和/或生理機制介導，包括焦慮、緊張、對軀體的過分關注以及生化改變。抑鬱症患者容易把情緒問題隱藏在疼痛問題背後，這有很多原因，如希望避免精神病的診斷，社會及文化常模的特異性影響。
5、疼痛—→抑鬱—→更多的疼痛：一旦疼痛出現後，合併存在的抑鬱會明顯地影響其隨後的發展、轉歸等。慢性疼痛和抑鬱通過反覆的惡性迴圈互相影響，疼痛增加不愉快情感，促進記憶起不愉快的事情，反過來，這些不愉快的事情，有助於誘發疼痛。Fields(1991年)提出了一個神經生物學模式，認為抑鬱通過增加可啟用易化疼痛神經原的軀體灶直接影響疼痛的感覺傳遞，而關於疼痛的負性認知如災難化介導了抑鬱對認知及情感方面的影響。這一模式得到了一些作者的支援。
三、抗抑鬱藥治療慢性疼痛
1.抗抑鬱藥應用的必要性：抑鬱在慢性疼痛中的發生率較高，而且一旦抑鬱形成，不管是原發還是繼發，也不管其表現形式，對疼痛病人的生活質量產生明顯的不良影響，在其軀體痛苦上又增加了精神痛苦，常惡性迴圈地加劇睡眠問題、快感及興趣的喪失，而且抑鬱患者體驗到的情感上的痛苦比軀體疼痛要嚴重得多。抑鬱是慢性疼痛中最為嚴重的問題之一，約50％的患者是因為感到無助並並有想死念頭而收入醫院的。因此治療慢性疼痛中的抑鬱症或抑鬱症狀有著重要意義。治療這些病人中的抑鬱可減少疼痛的情感上的痛苦疲乏睡眠障礙焦慮緊張及坐立不安等，從而改善患者總的健康水平及生活質量。而且這些可能對疼痛體驗本身的各個方面有益。部分患者用抗抑鬱治療可完全消除疼痛。
2.抗抑鬱藥的作用機制：治療慢性疼痛最常用的抗抑鬱藥是三環類，如阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪、丙咪噙，目前尚未證明這幾種那一個是最有效的。治療慢性疼痛時所用的劑量比抗抑鬱治療時所用的要小得多。抗抑鬱藥除了其鎮靜、抗焦慮、改善認知的藥理特性外，在不對阿片受體產生直接作用情況下還有一個附加的“鎮靜”作用是通過以下機制實現：
①抑制5-HT、多巴胺、去甲腎上腺素(NE)在突觸部位的回收，這些神經遞質對內源性的阿片系統產生作用；
②改善抑鬱情緒，增強對疼痛的耐受、應對；
③對前列腺合成酶的輕微抑制作用；
④對色氨酸代謝的正性作用；
⑤其抗膽鹼能及抗組胺作用。
三環類抗抑鬱藥的鎮痛作用出現得較快，而其抗抑鬱作用需7∽20天才能見效。SSRI對慢性疼痛沒有“鎮痛”作用，因此其治療效果相對較差，但其安全性較三環類高，適用於老年人及軀體情況較差的患者。
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