一、概述
蛛網膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網膜下腔的統稱，可分為自發性(約佔腦血管意外的15%，多見於30~70歲)和外傷性蛛網膜下腔出血。
二、病因
1.最常見的原因為腦動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，共約佔蛛網膜下腔出血的70%。
2.其他原因有高血壓動脈硬化、煙霧病、血液病、動脈閉塞、顱內腫瘤卒中出血和混合性原因。
3.其他罕見病因包括鉤端螺旋體病、亞急性心內膜炎、纖維肌肉發育不良、Ehlers-Danlos綜合徵、主動脈弓狹窄、多囊腎和Amphtamine動脈炎等，口服避孕藥和濫用藥物也可引起。
三、臨床表現
1.蛛網膜下腔出血的三聯徵頭痛嘔吐、腦膜刺激徵和血性腦脊液。
2.蛛網膜下腔出血出血前(特別是動脈瘤破裂前)的先兆症狀可表現為頭痛、嗜睡、眼球運動障礙(動眼神經麻痺)、三叉神經分佈區疼痛和項背部疼痛。
3.蛛網膜下腔出血的典型表現突發的性質不確定的劇烈頭痛(有生以來最嚴重的頭痛)，可伴有或不伴有短暫的意識喪失、噁心嘔吐、神經系統功能障礙(包括腦神經麻痺)和頸項強直。
4.出血當時的症狀可有劇烈頭痛、畏光、噁心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，可有眩暈、項背痛或下肢疼痛，半數有煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等精神症狀，以一過性意識障礙為多見，20%~30合併腦積水，出血後1~2天可出現腦膜刺激徵。
5.神經功能損害以一側動眼神經麻痺常見，多提示同側頸內-後交通動脈瘤或大腦後動脈瘤;20%可有偏癱。
6.癲癇以MCA瘤術後常見。
7.腦血管痙攣徵象以起病後第1周多見，可有短暫性侷限性定位體徵、進行性意識障礙、明顯的腦膜刺激徵和腦血管造影示血管痙攣變細。
8.心律失常約半數蛛網膜下腔出血患者有心電圖改變。
9.1%可出現顱內雜音。
10.部分患者可有數日內低熱。
四、診斷
1.對有上述臨床表現，疑似為蛛網膜下腔出血的患者可行頭CT檢查，CT陰性、顱壓不太高者可謹慎行腰穿，DSA可明確病因，不能行DSA者可行MRA和CTA，TCD也可作為診斷和監測的手段。
2.CT顯示腦溝和腦池內密度增高，腦(室)內血腫、腦積水、腦梗死和水腫，增強CT可顯示AVM、海綿狀血管瘤和腦腫瘤。
3.MRI起病24~48小時內難以發現蛛網膜下腔出血，但有助於除外AVM、海綿狀血管瘤和腦腫瘤。
4.MRA可用於篩查頸動脈狹窄、顱內血管畸形和動脈瘤。
5.腦血管造影是診斷腦動脈瘤的金標準，有助於明確蛛網膜下腔出血的病因，常規行雙側頸內動脈、雙側椎動脈，必要時行脊髓動脈造影。
6.腰椎穿刺適用於CT陰性、臨床表現典型典型、預計顱壓不太高者可謹慎腰穿，可見均勻的淡血性腦脊液。
7.TCD毋捷、無創的檢查方法，可檢測ICA近段、MCA、ACA、VA和BA的血流速度;一般而言，血流速度高於120cm/s為中度血管痙攣，高於200cm/s為嚴重血管痙攣。
五、鑑別診斷
1.腦動脈瘤以40~60歲多見，出血前無症狀、少數有動眼神經麻痺，血壓正常或增高，復發出血常見且有規律，意識障礙多較嚴重，腦神經麻痺以第Ⅱ~Ⅵ多見，偏癱少見，可有玻璃體積血，CT見蛛網膜下腔高密度，腦血管造影見動脈瘤和血管痙攣。
2.動靜脈畸形以35歲以下多見，出血前常有癲癇發作，血壓正常，復發出血率約為2%/年，意識障礙較重，無腦神經麻痺，較常見偏癱，可有同向性偏盲，增強CT見畸形血管團，腦血管造影見AVM。
3.動脈硬化以50歲以上多見，出血前有高血壓史，血壓增高，可有復發出血，意識障礙較重，腦神經麻痺少見，偏癱多見，可有眼底動脈硬化，CT見腦萎縮或腦梗死，腦血管造影見腦動脈粗細不均。
4.煙霧病以青少年多見，出血前可有偏癱，血壓正常，可見覆發出血，意識障礙有輕有重，腦神經麻痺少見，偏癱常見，眼的改變少見，CT見腦室出血鑄型或梗死灶，腦血管造影見腦底異常血管團。
5.腫瘤卒中以30~60歲多見，出血前有顱高壓和病灶症狀，血壓正常，復發出血少見，意識障礙較重，腦室神麻痺以顱底腫瘤常見，偏癱常見，可有視乳頭水腫，(增強)CT見腫瘤影，腦血管造影有時可見腫瘤染色。
六、治療
1.出血急性期應絕對臥床，嚴密監測生命體徵，可應用止血劑、止痛劑、鎮靜劑，保持大便通暢。
2.伴顱內壓增高者應用甘露醇脫水治療，可給予地塞米松減輕腦水腫，合併腦室內出血或腦積水者可行腦室外引流。
3.如患者條件允許應儘早行腦血管造影，以明確出血原因並及早治療。
4.維持電解質平衡，特別注意低血鈉。
5.抗纖溶酶藥物可降低再出血率，但增加腦梗死的發生率。
6.預防癲癇建議出血早期預防性應用抗癲癇藥物，但只有發生過癲癇、血腫、梗死和大腦中動脈瘤的患者才建議長期應用抗癲癇治療。
7.腦血管痙攣的治療
①“3H”治療，即高血容量、高血壓和血液稀釋治療，是治療血管痙攣後腦灌注不足和腦缺血的主要方案，但也可引起腦水腫、心肌缺血、低鈉血癥和多發動脈瘤的其他動脈瘤破裂等風險
②鈣離子通道阻滯劑主要作用為抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞，抑制血小板和內皮細胞釋放血管活性物質，改善微迴圈，並促進側枝迴圈建立;主要不良反應為低血壓
③鹽酸法舒地爾(依立盧)主要作用為抑制平滑肌收縮最終階段的肌球蛋白磷酸化，使血管擴張，從而預防和緩解腦血管痙攣、改善腦血流和腦組織對葡萄糖的利用率、抑制神經細胞變性;主要不良反應為顱內出血、消化道出血、低血壓和貧血
④腦池內纖維蛋白溶解向腦池內注射重組組織纖溶酶原啟用物能溶解纖維蛋白團塊，減少無症狀性和症狀性血管痙攣的發生率
⑤其他如內皮素拮抗劑、內皮依賴的鬆弛機制和腦池內緩釋系統尚處於試驗階段。
七、預後
蛛網膜下腔出血中約70%~80%屬外科範疇，需查明原因後儘快予以外科干預（如腦動脈瘤夾閉、腦動脈瘤介入栓塞）。蛛網膜下腔出血的總體預後不佳，總死亡率為25%，倖存者的致殘率接近50%。
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