定 義
硬膜下積液(subdural fluid accumulation)又稱硬膜下水瘤，是外傷後硬膜下腔出現的腦脊液積聚。佔顱腦外傷的0.5％～1％，常發生於一側或兩側額顳部，以雙側額部為多見。硬膜下積液可以分為急性和慢性，一般急性少見，在數小時內形成，慢性者可有包膜。
形成機理
1、"活瓣"學說:顱腦損傷後,引起腦蛛網膜發生小的破裂,
形成單向活瓣，腦脊液只能進入硬膜下腔而不能迴流，或液體進入硬膜下腔後，蛛網膜破裂處被血塊或水腫阻塞，使腦脊液積聚在硬膜下腔,結果形成硬膜下積液.
2、滲透學說:顱腦損傷後,破壞了血腦屏障,毛細血管通透性增強,血漿成分大量滲出,其蛋白含量增高,滲透壓高,將周圍腦組織,水分蛛網膜下腔水分滲入積液內,積液不斷增大而形成.
3、壓力學說:顱腦損傷時因外傷瞬間產生的顱內各腔的壓力平衡失調,導致蛛網膜破裂,腦脊液向低壓區聚集,形成硬膜下積液.
病情特點
1、積液多發生於枕部著地,入院時GCS評分3-12分的原發性顱腦損傷患者.
2、大部分患者合併腦挫裂傷,蛛網膜下腔出血,尤其以額顳葉腦挫裂傷為多見.
3、積液部位多在幕上額顳區或波及鄰近部位,多發生受力的對衝部位,發生於幕下者極少見.
4、原發性顱腦損傷較輕者,傷後可無或僅有短暫意識障礙,隨著積液的增多而出現昏迷或意識障礙加深.
臨床分型與表現
1、消退型:青壯年多見,一般無明顯顱內壓增高症狀,或僅在早期有輕度顱內壓增高的症狀,以後逐漸好轉,無神經系統陽性體徵.可以用蛛網膜破裂學說解釋,即頭部外傷時,外側裂,視交叉區與蝶骨嵴緊密粘連的蛛網膜撕裂,導致腦脊液流出積聚在硬膜下腔,以後被逐漸吸收減少.
2、穩定型:以老年人佔多數,大多患者以頭昏,頭暈,噁心,嘔吐,欣快,淡漠,抑鬱,記憶力下降為主要表現,一般無硬膜下積液相關的神經系統陽性體徵.長期觀察此型可轉變為消退型或演變型.
3、進展型:小兒多見.主要表現為進行性顱內壓增高,患者可有輕偏癱,失語,精神異常,嬰幼兒可有類似腦積水錶現,若合併腦實質損傷,可伴有意識障礙和病理徵.
4、演變型:臨床特點為發病年齡兩極化,常發生在10歲以下小兒或60歲以上的老人,這可能與小兒,老人的硬膜下腔較大有關.常發生在積液後22―100天內,保守治療過程中,積液可轉變為水瘤,包膜形成後發生包膜出血而導致慢性血腫,常發生在積液1個月以後.而早期手術打斷了積液轉變為水瘤及包膜形成的過程,故外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫不易發生在手術治療的病例中.
診 斷
1、頭部外傷史.
2、有神經系統的症狀或體徵.
3、影像學檢查可確診.CT表現為額顳頂部新月狀低密度區,常進入縱裂前部,腦組織受壓,CT值為0―10Hu.
鑑別診斷
慢性硬膜下血腫:
血腫T1和T2一般為高訊號,積液與腦脊液訊號一致,表現為T1低訊號,T2高訊號,即可鑑別.
慢性硬膜下血腫：
硬膜下積液：
治 療
一、非手術治療:
1、慎用或不用脫水劑,以免顱壓過低導致積液增多.
2、應用神經營養藥,腦血管擴張劑,抑制腦脊液分泌的藥物,高壓氧治療等,以期改善腦血迴圈和代謝,為腦組織的膨起復位縮小硬膜下間隙提供可能.
二、手術治療:
A、原則:
①消除積液的腦受壓;
②消除積液產生的原因;
③消除積液囊腔.
只有符合上述三項手術原則,才能從根本上防止積液的復發,達到徹底根治的目的.
B、手術指徵:
①臨床上有神經系統壓迫症狀或有癲癇發作者,無論積液量多少,均應採用手術清除積液,解除壓迫.
②幕上積液量>25ml者,幕下>8ml,即使未出現神經系統壓迫,也應採用手術治療,以利於病情恢復.
③佔位效應較重,有明顯的顱高壓症狀,影像學檢查(CT或MRI)示腦室,腦池受壓,變形,中線移位>10mm者.
④嬰幼兒額前間隙大於6mm者.
C、手術方式:
①穿刺引流術.
②對前囟未閉的患者採用普通靜脈7號套管針,經皮前囟側角穿刺持續引流.
③合併顱內血腫,嚴重腦挫裂傷,有腦疝徵象者,應及早開顱清除血腫和積液,去骨瓣減壓.
④體內分流術:體外引流後雖然臨床症狀改善,但積液未減少或拔引流管後積液又增加或臨床症狀又加重者.
D、手術效果在於:
①排液引流後有效地降低了顱內壓力,阻斷了因顱內高壓所致的搏動性作用增強的惡性迴圈.
②清除了蛋白質含量很高的不容易被吸收的液體.
③硬膜下腔引流有利於腦組織的滲出液流出腦的表面,而不致滲入組織間隙促成或加重腦水腫.
E、手術注意事項:
1、預防氣顱:
①切開硬膜立即置管,避免腦脊液流出,過多氣體乘虛而入;
②置管後不急於放液,待封閉切口後接引流瓶密閉引流,否則因切口未封閉仍有顱內進氣可能;
③引流管接引流瓶前不能抬高而應夾閉,否則氣體有可能從引流管進入顱內;
④更換引流瓶注意夾管並保持低位.
2、預防腦損傷:引流管應嚴格偏向硬腦膜方向,不要貼附腦組織,以免插管或拔管時損傷腦組織.
3、術後要注意補充等滲液,引流管抬高15cm,維持正常顱壓,必要時取平臥或頭低位,有利於腦組織復位.
預 後
消退型:一般不遺留任何神經系統功能異常.
穩定型:一般預後亦佳,神經系統絕大多數恢復良好.
演變型:經早期手術鑽顱引流治療幾乎均能治癒.
進展型:可因合併腦實質損傷或術後併發症而有一定死亡率,文獻報道合併腦實質損傷的外傷性硬膜下積液的死亡率可達12％―25％。
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