流產後服務( post abortion care, PAC)是2001年以來在國際上推廣的非常重要的計劃生育服務專案,主要是在計劃生育服務管理的系統內,充分利用現代避孕節育技術和服務方法,對人工流產後的婦女進行生殖保健工作。這種服務不但要用準確的資訊、通俗易懂的語言,而且要提供避孕藥具,使她們立即能夠得到有效的避孕方法,防止再次發生非意願妊娠和重複性人工流產。
中國是人工流產大國，根據衛生部統計資料，近十年來，我國每年約800~1300餘萬例人工流產，這個資料遠遠超過發達國家的平均水平。其中，最嚴重的問題是我國人工流產現狀呈現出重複流產率高和明顯年輕化的特點。流行病學調查結果顯示：北京、上海等大城市的重複流產率高達50％以上，未婚女性的人工流產率逐年上升，半年內重複流產、多次人工流產和20歲以下人工流產已經佔據了高危流產的前三位，大大增加了人工流產的風險。
人工流產往往被認為是一個小手術，這就使得人工流產的風險被極大的弱化和忽視，但反覆流產可能對女性生殖健康造成長期、巨大的影響，除了增加各種術中的併發症風險外，還大大增加了各種遠期併發症的發生風險，使女性生育能力受損，並且大大增加了妊娠分娩風險。
與之相呼應的是我國每年不孕症患者人數的急劇增加，2011年國家人口計生委的一項流行病學調查發現，在納入調查的人群中繼發性不孕佔49.2％，其中有生育史者佔20.4％，自然流產史者佔11.2％，藥物流產史者佔11.5％，手術流產史者佔9.9％。2004年汪玉寶等對上海市不育夫婦的流行病學調查證實，81.2％的繼發不孕女性有人工流產病史。顯而易見，如何從源頭上杜絕流產手術，減少意外懷孕，倡導科學有效避孕成為計劃生育工作的重點。
人工流產對婦女身心健康的影響。
(1)人工流產婦女的生殖生理變化：在早期妊娠時，妊娠在黃體支援下繼續維持,最早的資訊來自剛種植在子宮內膜中的胚胎絨毛分泌的絨毛促性腺激素,它支援黃體不萎縮,黃體繼續分泌大量的雌、孕激素，後者維持子宮蛻膜生長,胚胎得以發育。人流是對處於高濃度的雌孕激素狀態下、非常柔軟的子宮的干預,用負壓吸引和銳利的刮匙強制性地把胚胎和蛻膜從宮腔內清除,終止妊娠。
由於絨毛快速地被清除,其所分泌的絨毛促性腺激素迅速下降,受其支援的妊娠黃體分泌的雌、孕激素下降,重新啟動下一個排卵的週期。75％的婦女在術後6周排卵。流產的婦女高發年齡20～29歲,性生活活躍,早孕流產後生育力迅速恢復。按照常規在人流術後2周來門診複診,但可能在複診前就恢復排卵,因此,恢復第一次月經前進行有效避孕是至關重要的。
(2)人流時的心理變化：對受術者來說,終止意外妊娠本身就是一個不愉快的經歷,對手術的疑慮、恐懼等對心理造成一定的傷害。患者往往渴望避孕,卻不知道最有效的避孕方法。根據上海的調查,在女青年中最常使用的避孕措施分別是:避孕套( 57.18％ ) 、體外射精(28.15％ )和安全期性交(27.15％ )。
醫務工作者如果在這時幫助她們解除對手術疑慮,順利地完成手術,術後立刻建議其採取有效的避孕方法,避免重複性人流,患者是很樂意接受的。
避孕，不容忽視的環節。
現代短效口服避孕藥 我國短效OC主要有以下幾種:
(1)複方左炔諾孕酮片(21 + 7) :為國產避孕藥,共28片,黃色片21片。7片粉紅色片不含有效藥物成分。黃色片每片含炔雌醇30μg、左炔諾孕酮150mg。月經來潮第1天起,每天服一黃色片,如月經來潮第1天開始,每天服黃片1片,共21d,第22天接服粉紅色片每日1片, 7d。第28天開始服下月的黃片,月經為有規律的28d。
(2)左炔諾孕酮炔雌醇(三相)片:我國生產的稱三相片,有三種顏色,不同雌、孕激素劑量配伍。黃片: 1～6片炔雌醇30μg、左炔諾孕酮50μg,白片7～11片炔雌醇40μg、左炔諾孕酮75μg;褐紅片12～21片炔雌醇30μg、左炔諾孕酮125μg。配伍變化模擬婦女正常月經週期中激素水平的變化,使其接近自然月經週期。
能有效控制月經週期,預防並改善流產後引起的月經不調。每週期的孕激素總量比傳統的避孕藥降低40％。用藥方法:月經來潮第3～5天開始服1片,按編號順序每天1片,服完21片,停藥要7天,第8天服下個月的藥。以上兩藥均是納入國家計劃生育免費供應,由各級計劃生育服務站向當地所管轄的育齡婦女免費發放的避孕藥。
(3)去氧孕烯炔雌醇片:有兩種藥:商品名媽富隆:每片含30μg炔雌醇,地索高諾酮150μg;商品名美欣樂,每片炔雌醇20μg,地索高諾酮150μg,其減少炔雌醇的劑量可降低副反應,特別是可以減少雌激素對血栓病的高危發生。媽富隆是我國最早引進的避孕藥之一,除避孕效果可靠外,週期調控好,有改善痤瘡的作用,對體重幾乎無影響,且價格便宜。
美欣樂是第一個問世的雌激素減為20μg的避孕藥。服用方法:月經第1天(俗稱“見紅”第1天)開始,每天1片,連續服用21d,停藥7d,在這7d內會有月經來潮,第8天開始下一個週期的服藥。
(4)炔雌醇環丙孕酮片,商品名達英235:每片含炔雌醇30μg,環丙孕酮2mg。環丙孕酮的抗雄作用可以治療高雄激素血癥及多囊卵巢綜合徵。其抗雄激素機理為:在受體水平競爭性搶佔細胞核中睪酮和雙氫睪酮的受體,通過肝臟增加雄激素代謝產物的清除率,減少LH的分泌,抑制卵巢雄激素的分泌,降低遊離睪酮水平。服用方法與媽富隆相同。
(5) 屈螺酮炔雌醇片,商品名優思明:每片30μg炔雌醇、屈螺酮3 mg(螺內酯衍生物) , 其藥物活性強,屈螺酮3 mg約等於25 mg螺內酯。孕激素活性與天然黃體酮有相似的藥效,有抗鹽皮質激素活性,防止由雌激素相關的水鈉瀦留引起的腫脹,服藥後體重不增加或者可能減少1～2kg,從而控制體重,保持身材。有抗雄激素作用,改善痤瘡和皮脂溢的作用,對面板有好處。可減輕經前期緊張症和經前期焦慮症,提高生活質量。服用方法同媽富隆。
以上藥品請在醫師指導下應用。
宮內節育器的種類 現在我國常用的宮內節育器主要是含銅的或釋放藥物兩種。
(1) 含銅宮內節育器:TCu2220C、TCu2380A 和母體樂375 (MlCu375) 。TCu2220C
是我國運用最普遍的,其長期使用(安放10年)的避孕效果略遜於TCu2380A,而後者與母體樂的效果相似。
(2)釋放藥物的宮內節育器: 左炔諾孕酮宮內釋放系統(Levonorgestrel intrauterine syatem, LNG2IUS, 商品名曼月樂) ,除了宮內節育器的異物避孕效果以外,還有高效孕激素的作用與子宮內膜區域性,抑制子宮內膜的發育,使子宮內膜變薄,月經量減少或者閉經,受精卵不能著床;還可以使子宮頸粘液變得很濃稠,不利於精子的穿透,因此其避孕效果是多方面的。但是人工流產後立即放入LNG2IUS,要事先做好諮詢服務,做好說明解釋工作以便知情選擇,特別是中國婦女對月經量減少或者是閉經有時是不能理解的,要告知他們這是由於孕激素作用於子宮內膜的結果,是屬於正常的反應,並不影響卵巢功能和取出以後的生育功能。
立即避孕，很重要。
1、人工流產以後立即服用口服避孕藥(OC)
人工流產後由於要恢復月經,不宜使用長效的避孕藥物如皮下埋植劑,術後立即服用的首選應該是用短效OC。如果能按照正確的使用方法服用OC,避孕效果達到99％以上。人們可能擔心流產後立即服用短效口服避孕藥是否會引起陰道出血過多或月經紊亂。
經臨床觀察發現,術後出血量主要與流產時胚胎絨毛和蛻膜是否被完全排除,及子宮的復舊程度有關。服用OC可以促進子宮內膜的增生和恢復,維持子宮內膜的完整,減少出血量,維持正常的月經週期。OC中的孕激素可增加子宮頸管黏液的黏稠度,形成黏液塞子,隔絕陰道和子宮腔,從而防止細菌的上行到子宮腔,預防盆腔感染。複方雌、孕激素使子宮內膜迅速的再生,防止宮腔粘連,如手術後有小部分的殘留物也可迅速地排除。
2、人工流產後立即放入宮內節育器( IUD)
人工流產後立即放入宮內節育器的可能性婦女在人工流產後有強烈的避孕願望,此時放置宮內節育器不僅容易接受,而且具有以下的優點:子宮頸口鬆弛,宮腔形態和深度清楚,放置的成功率高;手術以後子宮內膜很薄,均勻一致,對放入異物的排斥性反應很輕。同時,人流手術後本來就有一定的出血,減輕了放置宮內節育器後出血的顧慮,流產後宮內節育器也避免了再次手術的麻煩和痛苦,與人工流產同時又提供了一種可靠的避孕措施,減少了以後非意願妊娠和重複流產
人流後立即放入IUD是否會增加感染及出血 早孕或自然流產或人工流產後立即放置宮內節育器,與月經後放置相比,發生併發症的無風險沒有差別(WHO)。人流術後放置宮內節育器和人流後不放入宮內節育器相比較,發現出血持續的時間並沒有差異,並不增加感染。研究認為流產後立即放入宮內節育器是安全的可行的,如發生子宮穿孔、宮內節育器脫落及盆腔感染方面與沒有妊娠時相比是安全可行的;放置帶銅的IUD後可能血量增加,比正常月經量要增加40％ ,或者月經期稍有延長,約1年以後恢復正常。
什麼是PAC？
流產後計劃生育服務的內容1994 年國際人口與發展大會提出，各國應減少對人工流產研究方面的限制，促進流產後治療服務。“在任何情況下，都不能將人工流產作為主要計
劃生育手段，甚或加以促進”。1995 年北京第四屆世界婦女大會提出“不安全流產威脅著大量婦女的生命，是一項重大的公共衛生問題”。2002 年，流產後服務國際聯盟提出擴大的、更新的流產後模式，包括以下核心內容：流產後社群服務、流產後諮詢服務、流產後治療服務、流產後計劃生育服務、流產後生殖健康及其他健康綜合服務。
一、流產後立即避孕 流產比較快地清除絨毛，致使絨毛膜促性腺激素水平下降，受其支援的妊娠黃體分泌的雌激素、孕激素水平下降，要重新啟動一個排卵的週期。流產後生育力很快恢復，一般在早期妊娠的人工流產或自然流產後2 周內，中期妊娠人工流產或自然流
產的4 周內恢復。因此，幾乎在流產後即刻就要採取避孕措施。為避免感染，應在出血停止後5~7 d 再開始性生活。如正在對感染或損傷進行治療，應等待完全治療後再恢復性生活。
據統計，15％的婦女流產後不足2 周就開始性生活。75％的婦女在術後6 周排卵，早期妊娠流產後生育力迅速恢復。按常規婦女人工流產術後2 周應到門診隨診，但其他可能在隨診前就已恢復排卵，即在術後恢復第1 次月經前進行有效避孕非常重要。流產後應立即開始使用計劃生育方法，以避免再次非意願妊娠。
二、選擇適宜的避孕方法 產後計劃生育服務主要目的是幫助婦女自己決定是否需要並選擇一種適宜的避孕方法，並使其和性伴侶能有效地使用。應提供多種避孕方法。對不希望妊娠，或臨床上不適合近期妊娠者，開展計劃生育服務極其必要。對想妊娠者，計劃生育服務可為其指導恰當的生育間隔，進行最佳妊娠和生育教育。
流產後計劃生育服務要解決問題包括：傳達灌輸“立即避孕”的意識，協助選擇合適的避孕方法，立即落實避孕措施並幫助堅持和正確使用。
三、流產後生殖健康及其他綜合服務 生殖保健綜合服務內容包括：
①不孕症診斷、諮詢和治療。
②性病、艾滋病健康教育、篩查、診斷和治療。
③篩查性暴力和(或)家庭暴力，當需要時給予及時治療及提供醫療、社會、經濟服務和支援。
④篩查、諮詢和治療與生殖相關的癌症等。
其他保健服務包括：
①貧血的篩查、治療和(或)預防教育。
②營養學教育及治療營養不良。
③健康教育等。
PAC 是2001 年以來國際上推廣的非常重要的計劃生育服務專案，主要是在計劃生育服務管理系統內，充分利用現代避孕節育技術和服務方法，對人工流產後婦女進行生殖保健宣傳教育，使其在流產後立即得到有效的避孕方法，防止再次發生非意願妊娠和重複人工流產，以提高婦女的生殖健康水平。
附錄一：人工流產併發症
早期妊娠人工流產術，一般在保證手術質量，嚴格遵守操作規程時併發症發生率很低，約為0.94％，但少數人仍有可能發生併發症。
1、術中併發症：術時子宮出血、人工流產綜合徵(人工流產綜合反應或心腦綜合徵)、子宮穿孔、宮頸裂傷、漏吸及空吸、羊水栓塞。
2、術後近期併發症： 吸宮不全、 感染、宮腔積血、血腹、宮頸管或宮腔粘連預防
3、術後遠期併發症：慢性生殖器炎症(慢性盆腔炎)、月經異常、繼發不孕、子宮內膜異位症、 RH同種免疫問題。
附錄二: 藥物流產的併發症：
1、流產後異常出血：出血量多、出血時間過長。異常出血的可能原因有：妊娠物殘留，子宮內膜修復障礙，子宮收縮乏力及繼發感染，流產藥對纖溶系統的影響等;
2、過敏反應：有相當部分病人發生輕、中度過敏反應，表現為瘙癢、皮疹，經處理後一般面板無面板色素沉著等後遺症。輕度不用處理(一過性)。
3、胃腸道及發熱、頭痛等不良反應：一過性的症狀，不需處理。
4、滋養細胞疾病：可能發生惡葡、絨癌等疾病。對藥物流產後陰道流血淋漓患者應及時清宮且常規送病理檢查。
5、宮腔粘連及輸卵管梗阻性不孕：其可能原因是組織殘留、陰道流血伴感染後組織機化形成粘連，故藥物流產後定期隨訪，瞭解月經恢復情況非常重要。
附錄三：口服避孕藥的適應證和禁忌證
(1)適應證:早孕人流及中孕流產者絨毛或胚胎完全排出宮腔後可以用OC,並做到自願、知情同意。
(2)禁忌證:人工流產不全或感染性流產; 現在或既往濫用酒精或藥物;精神障礙,受試者不能完全知情同意;高血壓[即收縮壓≥140mm Hg和(或) 舒張壓≥90mm Hg];開始服用避孕藥前2周內,較長期的抗生素治療;系統性紅斑狼瘡;靜脈血栓,動脈血栓形成,心絞痛和短暫腦缺血發作;
未控制的糖尿病,胰腺炎或其他病史,並伴有重度高甘油三酯血癥;膽囊炎,膽結石, Dubin2Johnson綜合徵、Roter綜合徵、卟啉症;曾有嚴重的肝臟疾病史,良性或惡性肝臟腫瘤史,肝功不正常;原因不明的陰道出血,已知或懷疑生殖器官或乳腺惡性腫瘤; 年齡大於40 歲、吸菸15～20支/d的婦女。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。