一、先決條件
(一)明確昏迷原因
原發性腦損傷包括顱腦外傷、腦血管疾病等;繼發性腦損傷主要指缺氧性腦病，如心跳驟停、溺水、窒息等。昏迷原因不明確者不能實施腦死亡判定。
(二)排除各種原因的可逆性昏迷
如急性中毒(一氧化碳、鎮定安眠藥、麻醉藥、精神藥物、肌肉鬆弛劑等)、低溫(肛溫≤32℃)、嚴重電解質及酸鹼平衡紊亂、代謝及內分泌障礙(如肝性腦病、尿毒症腦病、非酮性高血糖高滲透壓昏迷)等。
二、臨床判定
(一)深昏迷
1、檢查方法及結果判定
用拇指分別強力壓迫患者兩側眶上切跡或針刺面部，不應有任何面部肌肉活動。
用格拉斯哥昏迷量表(GCS)測定昏迷評分為3分。
2、注意事項
(1)任何刺激必須侷限於頭面部。
(2)在頸部以下刺激時可引起脊髓反射。腦死亡時枕大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射及脊髓自動反射。脊髓反射包括各種深反射及病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關，刺激頸部可引起頭部旋轉運動;刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前、旋後;刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮;刺激下肢可引起下肢屈曲、伸展;進行自主呼吸激發試驗時偶可出現肢體不自主運動。
(3)脊髓自動反射必須與自發運動相區別，自發運動通常在無刺激時發生，多數為一側性，而脊髓自動反射固定出現於特定刺激相關部位。
(二)腦幹反射消失
1、瞳孔對光反射
(1)檢查方法
用強光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應。光線從側面照射一側瞳孔，觀察同側瞳孔有無縮小(直接對光反射)，檢查一側後再檢查另一側。光線照射一側瞳孔，觀察對側瞳孔有無縮小(間接對光反射)，檢查一側後再檢查另一側。上述檢查應重複進行。
(2)結果判定
對側直接和間接對光均無縮瞳反應即可判定為瞳孔對光反射消失。
(3)注意事項
①腦死亡者多數伴有雙側瞳孔散大(>4mm)，但少數瞳孔可縮小或不等大。因此，不應將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。
②眼部外傷可影響對光反射的觀察。
2、角膜反射
(1)檢查方法
抬起一側上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸角膜周邊部，觀察雙側有無眨眼動作。兩側同樣操作。
(2)結果判定
雙側刺激均無眨眼動作才能判斷為角膜反射消失。
(3)注意事項
①即使沒有明確眨眼，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時，不能判定為角膜反射消失。
②眼部外傷出血、球結膜水腫、周圍性面神經麻痺或三叉神經損害可影響角膜反射的判斷。
3、頭眼反射
(1)檢查方法
用手托起頭部，撐開雙側眼瞼，將頭從一側快速轉向另一側，觀察眼球是否向相反方向轉動，檢查一側後查相反一側。
(2)結果判定
當頭部向左或向右轉動時，眼球均固定不動，沒有向相反方向的運動，即可判定為頭眼反射消失(眼外肌癱瘓者除外)。
(3)注意事項
頸椎有外傷時禁做此項檢查，以免損傷脊髓。
4、前庭眼反射(溫度試驗)
(1)檢查方法
將頭部抬起30度，用一彎盤貼近外耳道，以備灌水流出用。用注射器抽吸0~4℃冰水20ml，注入一側外耳道，注入時間為20~30秒，同時撐開抬起兩側眼瞼，觀察有無眼球震顫。完成一側檢查後以同樣方法測試另一側。
(2)結果判定
注水後觀察1~3分鐘，若無眼球震顫表示前庭眼反射消失。
(3)注意事項
①試驗前必須用耳鏡檢查兩側鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項檢查。外耳道內有血塊或堵塞，處理後再行檢查。
②即使沒有明顯的眼球震顫，但有微弱的眼球活動，就不能判定前庭眼反射消失。
③頭面部外傷造成的眼部出血、水腫可影響眼球活動的觀察。
④本試驗方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗不同，後者用20℃的冷水或體溫±7℃的冷熱水交替刺激，不能用於腦死亡的判定。
5、咳嗽反射
(1)檢查方法
用長度超過人工氣道的吸引管刺激氣管粘膜，引起咳嗽反射。
(2)結果判定
刺激氣管粘膜無咳嗽動作，即可判定為咳嗽反射消失。
(3)注意事項
刺激時，如有胸、腹運動，應認為咳嗽反射存在。
(三)無自主呼吸
腦死亡者均無自主呼吸，必須依靠呼吸機維持通氣，但是判斷自主呼吸停止，除根據肉眼判斷觀察胸腹部有無呼吸運動外，還必須通過自主呼吸激發試驗來判定，並必須嚴格按照下述步驟和方法進行。
1、先決條件
自主呼吸激發試驗必須符合下列條件：
(1)肛溫≥36.5℃(如體溫低下，可升溫)。
(2)收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥60mmHg(如血壓下降，可用藥物升壓)。
(3)動脈二氧化碳分壓(PaCO2)35~45 mmHg。
(4)動脈氧分壓(PaO2)≥200 mmHg(不足時，應吸100％O210~15分鐘)。
2、試驗方法及步驟
(1)脫離呼吸機8分鐘。
(2)必須將輸氧導管通過氣管插管插至隆突水平，輸入100％O26L/min。
(3)密切觀察腹部及胸部有無呼吸運動。
(4)8分鐘時測PaCO2。
3、結果判定
若PaCO2≥60 mmHg或有慢性二氧化碳瀦留的病人PaCO2超過原有水平20mmHg，仍無呼吸運動，即可確定無自主呼吸。
4、注意事項
自主呼吸激發試驗期間如出現紫紺、氧飽和度≤90％、低血壓、心律失常或其他危險時，應立即終止試驗。
三、實驗室檢查
(一)腦電圖(EEG)
1、環境條件
(1)使用獨立電源，對地電阻<4Ω，必要時用穩壓器。
(2)必要時在腦電圖描記期間暫停使用其他可能干擾腦電圖儀的醫療儀器。
2、腦電圖儀引數設定
(1)按國際10~20系統安放電極，只安放8個記錄電極(額極Fp1、Fp2;中央C3、C4;枕O1、O2;中顳T3、T4)。接地電極在額中線(Fz)。
(2)電極間距離不應<10cm。
(3)安放電極前用丙酮或75％酒精去脂。
(4)用盤狀電極或針電極固定於頭皮已標記的電極位置上。
(5)電極頭皮間阻抗0.1~10KΩ，兩側各電極的阻抗應基本匹配。
(6)高頻濾波75Hz;時間常數0.3秒。
(7)敏感性2μV/mm。
(8)雙耳垂或雙側乳突為參考電極。
3、腦電圖描記
(1)描記前先做10秒儀器校準，將10μV方形波輸入各放大器，觀察8道放大器敏感性是否一致。
(2)描記參考導聯30分鐘。
(3)描記中分別以疼痛刺激雙上肢，亮光分別照射兩側瞳孔，觀察腦電圖有無變化。
(4)描記中病人情況的任何變化及對病人的任何操作(疼痛刺激，亮光刺激瞳孔等)均應實時記錄。
(5)應同時描記心電圖。
(6)30分鐘記錄的全部資料必須完整儲存。
(7)12小時在同等條件下重複1次。
4、結果判斷
腦電圖平直，不出現>2μV的腦波活動，即腦電靜息。
(二)經顱多普勒超聲(TCD)
1、環境條件
無特殊要求。
2、探頭
2MHz 脈衝波多普勒超聲探頭。
3、引數設定
(1)增益調整。根據頻譜顯示的清晰度調整增益的強度。
(2)多普勒頻率濾波。設為低濾波狀態，不高於50Hz。
4、檢查部位和血管
(1)顳窗。於眉弓與耳緣上方水平連線區域內檢測雙側大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)和大腦後動脈(PCA)。
(2)枕窗或枕旁窗。於枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁檢測椎動脈(VA)和基底動脈(BA)。
5、血管的識別
(1)MCA 經顳窗，深度40~65mm，收縮期血流方向朝向探頭，必要時通過頸總動脈壓迫試驗對檢測血管予以確認;或經對側眼窗，深度70mm以上，收縮期血流方向背離探頭。
(2)ACA1 經顳窗，深度55~75mm，收縮期血流方向背離探頭;或經對側眼窗，深度70mm以上，收縮期血流方向朝向探頭。
(3)PCA 經顳窗，深度55~70mm，P1段收縮期血流方向朝向探頭;P2段收縮期血流方向背離探頭。
(4)VA 經枕窗或枕旁窗，深度55~80mm，收縮期血流方向背離探頭。
(5)BA 經枕窗或枕旁窗，深度90~120mm，收縮期血流方向背離探頭。
6、結果判定
(1)血流頻譜
①震盪波 在一個心動週期內出現收縮期正向(F)和舒張期反向(R)血流訊號，血流方向指數(direction of flowing index，DFI)≤0.8，DFI=1-R/F
②尖小收縮波(釘子波) 收縮早期單向性正向血流訊號，持續時間小於200ms，流速低於50cm/s。
③血流訊號消失。
(2)判定血管
①前迴圈以雙側MCA為主要判定血管。
②後迴圈以BA為主要判定血管。
(3)結果判定
顱內前迴圈和後迴圈均出現上述血流頻譜現象之一者，即可判定為陽性。
7、注意事項
(1)經顳窗未檢測到清晰的或完全檢測不到血流訊號時，必須排除因顳窗不佳或操作技術造成的假象，對首次被檢病人作出無血流訊號結論時要非常謹慎。在檢測病人時，顳窗和枕窗應同時檢測，並根據病人雙頂徑大小適當調整顳窗血管檢測深度。
(2)在顳窗透聲不良時，於閉合眼瞼上檢測同側頸內動脈虹吸部各段、對側MCA和ACA1。
(3)重複檢測(間隔時間不少於2小時)均檢測到上述頻譜現象改變之一。
(4)某些因素，如腦室引流、開顱減壓術和外周動脈收縮壓<90mmHg等，可能影響結果判定。
(三)正中神經短潛伏期體感誘發電位(SLSEP)
1、環境條件：同腦電圖(EEG)
2、誘發電位儀的基本要求：
(1)放大器
①低噪聲 0.5~0.6μV r.m.s
②敏感性 0.5~2μV/mm
③輸入抗阻≥100MΩ
④共模抑制≥100dB
⑤增益 120dB
(2)訊號平均器：數模轉換器(ADC)16位(16bit)，取樣間隔(駐留時)0.2ms。
3、刺激技術
(1)刺激部位 腕橫紋中點上2釐米正中神經走行的部位
(2)減低刺激電極與面板間阻抗(用75％酒精去脂)
(3)分側刺激
(4)刺激引數
①刺激方波時程：0.1~0.2ms，必要時可達0.5ms(注意防止燙傷);
②刺激強度：強度指標為拇指屈曲約1cm，每次檢測過程中強度指標均應保持一致;
③刺激頻率：1~5Hz;
4、記錄技術
(1)通道數 至少應有4個通道
(2)電極 通常採用盤形電極，必要時也可用針形電極
(3)電極安放 部位參考EEG國際10~20系統，電極部位如下：
①C3,和C4,分別在國際10~20系統的C3和C4後2釐米，刺激對側時C3,或C4,稱Cc,，在刺激同側時稱Ci,
②Fz(與EEG同)
③C6S即Cv6位於頸椎6的棘突，C2S位於頸椎2的棘突
④CLi和CLc分別在同側或對側鎖骨中點上方1釐米
(4)電極導聯組合：
第一通道：CLi-CLc(N9)
第二通道：C6S-CLc(N13)
第三通道：Cc,-Fz或FPz(N20)
第四通道：Ci,-C2S或Fz-C2S(N18)
(5)各電極阻抗：記錄、參考電極的阻抗≤5KΩ
(6)地線的放置與阻抗 刺激點上方5釐米，阻抗≤7KΩ
(7)分析時間 50ms，必要時100ms
(8)帶通 10Hz~2000Hz
(9)平均次數 1000~4000次
(10)觀察可重複性 每側至少測試2~3次，以均值為測定值
5、結果判斷
(1)N9和(或)N13存在
(2)N20消失
(3)P14和N18消失
符合上述三點，可判定為陽性。
6、注意事項：
保持病人被檢測肢體面板溫度正常，必要時升溫。
四、注意事項
1、在腦幹反射檢查中，五項反射全部消失，可判定腦幹反射消失;如五項反射中有1~2項不能進行檢查，應再增加一項實驗室檢查。
2、有三叉神經病變或周圍性面神經麻痺時，不應輕率判定腦死亡。
3、腦死亡者不應有去大腦強直、去皮質強直或痙攣。
4、腦死亡應與植物狀態嚴格區別。
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